医改政策
全面理解和正确把握国家医改政策

全面理解和正确把握国家医改政策,
稳步推进我市城市公立医院综合改革工作
–《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》解读

2015年5月6日,国务院办公厅印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(以下简称《意见》),部署深化城市公立医院综合改革,进一步探索并尽快形成可复制可推广的改革路径。《意见》主要内容包括9个方面30条,重点任务包括七个方面:一是改革公立医院管理体制;二是建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制;三是强化医保支付和监控作用;四是建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度;五是构建各类医疗机构协同发展的服务体系;六是推动建立分级诊疗制度;七是加快推进医疗卫生信息化建设。今年5月,我市被国务院列为全国第四批城市公立医院综合改革国家联系试点城市,成为全国200个城市公立医院综合改革试点城市之一,为帮助广大群众正确把握《意见》,理解和支持我市城市公立医院综合改革工作,稳步推进各项配套改革,促进我市卫生计生事业健康发展,本报特编辑《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》解读文章,以飨广大读者。

国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见(摘要)
国办发〔2015〕38号

根据党的十八大、十八届二中、三中、四中全会精神和《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》(国发〔2012〕11号)要求,为加强对城市公立医院(地级市辖区及以上城市公立医院)综合改革试点的指导,经国务院同意,提出如下意见。
一、总体要求
(一)指导思想。深入贯彻落实党的十八大和十八届二中、三中、四中全会精神,按照党中央、国务院决策部署,着力解决群众看病就医问题,把深化医改作为保障和改善民生的重要举措,将公平可及、群众受益作为改革出发点和立足点,加快推进城市公立医院改革。充分发挥公立医院公益性质和主体作用,切实落实政府办医责任,着力推进管理体制、补偿机制、价格机制、人事编制、收入分配、医疗监管等体制机制改革。统筹优化医疗资源布局、构建合理就医秩序、推动社会办医、加强人才培养等各项工作,为持续深化公立医院改革形成可复制、可推广的实践经验。
(二)基本原则。
坚持改革联动。推进医疗、医保、医药联动,促进区域内公立医疗机构同步改革,强化公立医院与基层医疗卫生机构分工协作,与社会办医协调发展,营造良好的公立医院改革环境,增强改革的系统性、整体性和协同性。
坚持分类指导。明确城市公立医院功能定位,充分发挥其在基本医疗服务提供、急危重症和疑难病症诊疗等方面的骨干作用。从实际出发,针对不同地区、不同层级、不同类型的公立医院,在医保支付、价格调整、绩效考评等方面实行差别化的改革政策。
坚持探索创新。在中央确定的改革方向和原则下,鼓励地方发扬首创精神,大胆探索、锐意创新,突破政策障碍和利益藩篱,建立符合实际的体制机制。
(三)基本目标。破除公立医院逐利机制,落实政府的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任,充分发挥市场机制作用,建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制;构建起布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局,有效缓解群众看病难、看病贵问题。到2017年,城市公立医院综合改革试点全面推开,现代医院管理制度初步建立,医疗服务体系能力明显提升,就医秩序得到改善,城市三级医院普通门诊就诊人次占医疗卫生机构总诊疗人次的比重明显降低;医药费用不合理增长得到有效控制,卫生总费用增幅与本地区生产总值的增幅相协调;群众满意度明显提升,就医费用负担明显减轻,总体上个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下。
(四)基本路径。建立现代医院管理制度,加快政府职能转变,推进管办分开,完善法人治理结构和治理机制,合理界定政府、公立医院、社会、患者的责权利关系。建立公立医院科学补偿机制,以破除以药补医机制为关键环节,通过降低药品耗材费用、取消药品加成、深化医保支付方式改革、规范药品使用和医疗行为等措施,留出空间,同步理顺公立医院医疗服务价格,建立符合医疗行业特点的薪酬制度。构建协同发展的服务体系,以基层服务能力建设为基础,以分工协作机制为支撑,综合运用法律、社保、行政和市场手段,优化资源配置,引导合理就医。
二、改革公立医院管理体制
(五)建立高效的政府办医体制。实行政事分开,合理界定政府作为出资人的举办监督职责和公立医院作为事业单位的自主运营管理权限。积极探索公立医院管办分开的多种有效实现形式,明确政府及相关部门的管理权力和职责,构建决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制。
(六)落实公立医院自主权。完善公立医院法人治理结构和治理机制,落实公立医院人事管理、内部分配、运营管理等自主权。采取有效形式建立公立医院内部决策和制约机制,实行重大决策、重要干部任免、重大项目实施、大额资金使用集体讨论并按规定程序执行,落实院务公开,发挥职工代表大会职能,强化民主管理。健全院长选拔任用制度,鼓励实行院长聘任制,突出专业化管理能力,推进职业化建设。实行院长任期目标责任考核和问责制。逐步取消公立医院的行政级别,各级卫生计生行政部门负责人一律不得兼任公立医院领导职务。
(七)建立以公益性为导向的考核评价机制。卫生计生行政部门或专门的公立医院管理机构制定绩效评价指标体系,突出功能定位、职责履行、费用控制、运行绩效、财务管理、成本控制和社会满意度等考核指标,定期组织公立医院绩效考核以及院长年度和任期目标责任考核,考核结果向社会公开,并与医院财政补助、医保支付、工资总额以及院长薪酬、任免、奖惩等挂钩,建立激励约束机制。
(八)强化公立医院精细化管理。加强医院财务会计管理,强化成本核算与控制,落实三级公立医院总会计师制度。推进公立医院后勤服务社会化。加强医疗质量管理与控制,规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植(介)入类医疗器械行为。全面开展便民惠民服务,加强预约和分诊管理,不断优化医疗服务流程,改善患者就医环境和就医体验。深入开展优质护理服务。优化执业环境,尊重医务人员劳动,维护医务人员合法权益。健全调解机制,鼓励医疗机构和医师个人购买医疗责任保险等医疗执业保险,构建和谐医患关系。
(九)完善多方监管机制。强化卫生计生行政部门(含中医药管理部门)医疗服务监管职能,统一规划、统一准入、统一监管,建立属地化、全行业管理体制。强化对医院经济运行和财务活动的会计监督,加强审计监督。加强医院信息公开,建立定期公示制度,运用信息系统采集数据,重点公开财务状况、绩效考核、质量安全、价格和医疗费用等信息。二级以上公立医院相关信息每年向社会公布。充分发挥医疗行业协会、学会等社会组织作用,加强行业自律、监督和职业道德建设,引导医疗机构依法经营、严格自律。发挥人大、监察、审计机关以及社会层面的监督作用。探索对公立医院进行第三方专业机构评价,强化社会监督。
三、建立公立医院运行新机制
(十)破除以药补医机制。试点城市所有公立医院推进医药分开,积极探索多种有效方式改革以药补医机制,取消药品加成(中药饮片除外)。将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。通过调整医疗服务价格、加大政府投入、改革支付方式、降低医院运行成本等,建立科学合理的补偿机制。力争到2017年试点城市公立医院药占比(不含中药饮片)总体降到30%左右;百元医疗收入(不含药品收入)中消耗的卫生材料降到20元以下。
(十一)降低药品和医用耗材费用。改革药品价格监管方式,规范高值医用耗材的价格行为。减少药品和医用耗材流通环节,规范流通经营和企业自主定价行为。全面落实《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》(国办发〔2015〕7号),允许试点城市以市为单位,按照有利于破除以药补医机制、降低药品虚高价格、预防和遏制腐败行为、推动药品生产流通企业整合重组的原则,在省级药品集中采购平台上自行采购。高值医用耗材必须通过省级集中采购平台进行阳光采购,网上公开交易。在保证质量的前提下鼓励采购国产高值医用耗材。加强药品质量安全监管,严格市场准入和药品注册审批,保障药品的供应配送和质量安全。采取多种形式推进医药分开,患者可自主选择在医院门诊药房或凭处方到零售药店购药。加强合理用药和处方监管,采取处方负面清单管理、处方点评等形式控制抗菌药物不合理使用,强化激素类药物、抗肿瘤药物、辅助用药的临床使用干预。
(十二)理顺医疗服务价格。在保证公立医院良性运行、医保基金可承受、群众整体负担不增加的前提下,试点城市要制定出台公立医院医疗服务价格改革方案。在降低药品、医用耗材费用和取消药品加成的同时,降低大型医用设备检查治疗价格,合理调整提升体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格,特别是诊疗、手术、护理、床位、中医等服务项目价格。改革价格形成机制,逐步减少按项目定价的医疗服务项目数量,积极探索按病种、按服务单元定价。逐步理顺不同级别医疗机构间和医疗服务项目的比价关系,建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制。
(十三)落实政府投入责任。各级政府要落实符合区域卫生规划的公立医院基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等投入,对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助,保障政府指定的紧急救治、救灾、援外、支农、支边和城乡医院对口支援等公共服务经费。落实对中医院(民族医院)、传染病院、精神病院、职业病防治院、妇产医院、儿童医院以及康复医院等专科医院的投入倾斜政策。改革财政补助方式,强化财政补助与公立医院的绩效考核结果挂钩关系。完善政府购买服务机制。
四、强化医保支付和监控作用
(十四)深化医保支付方式改革。充分发挥基本医保的基础性作用,强化医保基金收支预算,建立以按病种付费为主,按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式,逐步减少按项目付费。鼓励推行按疾病诊断相关组(DRGs)付费方式。2015年医保支付方式改革要覆盖区域内所有公立医院,并逐步覆盖所有医疗服务。加快推进临床路径管理,到2015年底,试点城市实施临床路径管理的病例数要达到公立医院出院病例数的30%,同步扩大按病种付费的病种数和住院患者按病种付费的覆盖面,实行按病种付费的病种不少于100个。加快建立各类医疗保险经办机构和定点医疗机构之间公开、平等的谈判协商机制和风险分担机制。
(十五)逐步提高保障绩效。逐步提升医保保障水平,逐步缩小政策范围内住院费用支付比例与实际住院费用支付比例间的差距。在规范日间手术和中医非药物诊疗技术的基础上,逐步扩大纳入医保支付的日间手术和医疗机构中药制剂、针灸、治疗性推拿等中医非药物诊疗技术范围,鼓励提供和使用适宜的中医药服务。建立疾病应急救助制度。全面实施城乡居民大病保险。推进商业健康保险发展。加强基本医保、城乡居民大病保险、职工补充医疗保险、医疗救助、商业健康保险等多种保障制度的衔接,进一步减轻群众医药费用负担。
五、建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度
(十六)深化编制人事制度改革。在地方现有编制总量内,合理核定公立医院编制总量,创新公立医院机构编制管理方式,逐步实行编制备案制,建立动态调整机制。在岗位设置、收入分配、职称评定、管理使用等方面,对编制内外人员待遇统筹考虑,按照国家规定推进养老保险制度改革。实行聘用制度和岗位管理制度,人员由身份管理向岗位管理转变,定编定岗不固定人员,形成能进能出、能上能下的灵活用人机制。落实公立医院用人自主权,对医院紧缺、高层次人才,可按规定由医院采取考察的方式予以招聘,结果公开。
(十七)合理确定医务人员薪酬水平。根据医疗行业培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重等特点,要加快研究制定符合医疗卫生行业特点的薪酬改革方案。在方案出台前,试点城市可先行探索制定公立医院绩效工资总量核定办法,着力体现医务人员技术劳务价值,合理确定医务人员收入水平,并建立动态调整机制。完善绩效工资制度,公立医院通过科学的绩效考核自主进行收入分配,做到多劳多得、优绩优酬,重点向临床一线、业务骨干、关键岗位以及支援基层和有突出贡献的人员倾斜,合理拉开收入差距。
(十八)强化医务人员绩效考核。公立医院负责内部考核与奖惩,突出岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度,将考核结果与医务人员的岗位聘用、职称晋升、个人薪酬挂钩。完善公立医院用药管理,严格控制高值医用耗材的不合理使用。严禁给医务人员设定创收指标,医务人员个人薪酬不得与医院的药品、耗材、大型医学检查等业务收入挂钩。
六、构建各类医疗机构协同发展的服务体系
(十九)优化城市公立医院规划布局。按照《国务院办公厅关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)的通知》要求以及本省(区、市)卫生资源配置标准,并结合服务人口与服务半径、城镇化发展水平和群众医疗需求变化,制定区域卫生规划、人才队伍规划和医疗机构设置规划。从严控制公立医院床位规模、建设标准和大型医用设备配备,对超出规模标准的公立医院,要采取综合措施,逐步压缩床位。公立医院优先配置国产医用设备。严禁公立医院举债建设和超标准装修。控制公立医院特需服务规模,提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%。
(二十)推进社会力量参与公立医院改革。按照区域卫生规划和医疗机构设置规划,合理把控公立医院数量、布局和结构,鼓励企业、慈善机构、基金会、商业保险机构等社会力量办医,扩大卫生资源总量。鼓励采取迁建、整合、转型等多种途径将部分城市二级医院改造为社区卫生服务机构、专科医院、老年护理和康复等机构。鼓励社会力量以出资新建、参与改制等多种形式投资医疗,优先支持举办非营利性医疗机构。
(二十一)强化分工协作机制。引导各级公立医院与基层医疗卫生机构建立目标明确、权责清晰的分工协作机制,加强公立医院与专业公共卫生机构的沟通与协作。以提升基层医疗卫生服务能力为导向,以业务、技术、管理、资产等为纽带,探索构建包括医疗联合体在内的各种分工协作模式,完善管理运行机制,并引导开展有序竞争。在统一质量控制标准前提下,实行同级医疗机构医学检查检验结果互认。可探索整合和利用现有资源,设置专门的医学影像、病理学诊断和医学检验医疗机构,促进医疗机构之间大型医用设备共享使用。
(二十二)加强人才队伍培养和提升服务能力。推进医教研协同发展。2015年,试点城市要实施住院医师规范化培训,原则上所有城市公立医院新进医疗岗位的本科及以上学历临床医师均应接受住院医师规范化培训。积极扩大全科及儿科、精神科等急需紧缺专业的培训规模。推动三级综合医院设立全科医学科。推动建立专科医师规范化培训制度,加强公立医院骨干医生培养和临床重点专科建设。加强继续教育的针对性和有效性,创新教育模式及管理方法,强化职业综合素质教育和业务技术培训。加强公立医院院长职业培训。探索建立以需求为导向,以医德、能力、业绩为重点的人才评价体系。
七、推动建立分级诊疗制度
(二十三)构建分级诊疗服务模式。按照国家建立分级诊疗制度的政策要求,在试点城市构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。落实基层首诊,基层医疗卫生机构提供基本医疗和转诊服务,注重发挥全科医生作用,推进全科医生签约服务。逐步增加城市公立医院通过基层医疗卫生机构和全科医生预约挂号和转诊服务号源,上级医院对经基层和全科医生预约或转诊的患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。推进和规范医师多点执业,促进优质医疗资源下沉到基层。
(二十四)完善与分级诊疗相适应的医保政策。2015年底前,试点城市要结合分级诊疗工作推进情况,明确促进分级诊疗的医保支付政策。对没有按照转诊程序就医的,降低医保支付比例或按规定不予支付。完善不同级别医疗机构医保差异化支付政策。适当拉开不同级别医疗机构的起付线和支付比例差距,对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线。
八、加快推进医疗卫生信息化建设
(二十五)加强区域医疗卫生信息平台建设。
(二十六)推进医疗信息系统建设与应用。

国务院办公厅
2015年5月6日

方案一:

《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》有关问题解答

1.问:开展城市公立医院改革试点的背景是什么?
答:公立医院是我国医疗服务体系的主体,城市公立医院在基本医疗服务提供、急危重症和疑难病症诊疗、培养医疗卫生人才等方面发挥着重要的、不可替代的作用,是解决群众看病难、看病贵问题的主战场。由于城市公立医院改革涉及管理体制、运行机制、补偿机制、人事分配制度等诸多方面,既需要公立医院内部综合改革,又需要外部改革配合支持,还要与医保制度、药品供应保障、基层综合改革等工作紧密衔接,因此这项改革也是一项复杂的系统工程,是医改中最难啃的“硬骨头”。
为探索改革的路径,2010年国家在17个城市启动了公立医院改革试点,2015年试点城市扩大到100个,今年又增加到200个,2017年所有地级以上城市都将全面推开公立医院改革。从前期实践来看,各地积极探索,锐意创新,改革取得明显进展,体制机制改革有序推进,便民惠民措施稳步推开,群众的就医条件得到明显改善。特别是在一些重点领域、关键环节,比如破除以药补医、管理体制改革、服务价格调整、收入分配以及落实财政投入等方面,都探索了有益做法,积累了宝贵经验,奠定了拓展深化改革试点的基础。同时,城市公立医院当前还存在着一些比较突出的矛盾和问题。比如,逐利机制还未完全破除,体制性机制性改革有待深化,外部治理和内部管理水平有待提升,符合行业特点的人事薪酬制度有待健全,结构布局有待优化,合理就医秩序还未形成,人民群众就医负担依然较重等,这些问题需要通过持续努力,不断深化改革,才能加以解决。为此,党中央、国务院要求把深化公立医院改革作为保障和改善民生的重要举措,坚持公立医院公益性的基本定位和主体作用,将公平可及、群众受益作为改革出发点和立足点,加快推进改革试点,尽快形成可复制可推广的经验和改革的路子。
2.问:城市公立医院综合改革试点的基本目标和基本原则是什么?
答:城市公立医院改革的基本目标可以概括为“建立一个新机制、构建一个新格局,让人民群众有更多获得感”。建立一个新机制,就是要破除公立医院的逐利机制,通过落实政府的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任,建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制和现代医院管理制度,使人民群众得实惠、医务人员添动力、资金保障可持续、医院发展有后劲。构建一个新格局,就是要改变目前公立医院资源分布不均衡,各级各类医疗卫生机构各自为战,大医院人满为患、基层医疗卫生机构门庭冷落的局面,促进优质医疗资源下沉,构建布局合理、分工协作的医疗服务体系,引导形成合理有序的分级诊疗和就医格局,让群众更好地获得安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务。
深化城市公立医院综合改革要坚持“三个原则”。一是坚持改革联动原则。推进医疗、医保、医药联动改革,促进区域内公立医疗机构同步改革,强化公立医院与基层医疗卫生机构分工协作和上下联动,与社会办医协调发展,营造良好的公立医院改革环境,增强改革的系统性、整体性和协同性,避免出现改革“孤岛”,形成改革的叠加效应。二是坚持分类指导原则。目前,全国各地分布着约6800家城市公立医院,具有不同的功能定位、层级类型,所处区域的经济社会发展水平也不相同,情况比较复杂。因此要针对不同地区、不同层级、不同类型、不同功能的公立医院,精准把脉、精确制导,在医保支付、价格调整、绩效考评等方面进行差别化的指导,因地制宜,制定具体的实施方案。三是坚持探索创新原则。当前,公立医院改革到了爬坡过坎、攻坚克难、持续推进的关键时期。在中央确定的改革方向和原则下,鼓励地方发扬首创精神、大胆探索、开拓创新,突破政策障碍和利益藩篱,建立符合实际的体制机制。
3.问:城市公立医院综合改革试点的重点任务是什么?
答:公立医院改革千头万绪,要抓住牛鼻子,才能达到牵一发动全身的效果。这次城市公立医院改革要重点抓好以下任务:一是破除公立医院以药补医机制,建立公立医院运行新机制。试点城市所有公立医院推进医药分开,取消药品加成(中药饮片除外),建立科学补偿机制。二是改革公立医院管理体制,建立现代医院管理制度。合理界定政府、部门、公立医院、患者和社会各方面的责权关系,构建决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制。三是强化医保支付和监控作用,支付方式改革要覆盖区域内所有公立医院并逐步覆盖所有医疗服务。加强各类医疗保障制度的衔接,有效减轻群众医药费用负担。四是建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度。改革编制和人事制度,落实公立医院用人自主权。通过薪酬制度改革,着力体现医务人员技术劳务价值,并完善绩效考核制度,激励医务人员提高服务数量和质量,增强群众满意度。五是构建各类医疗机构协同发展的服务体系,强化上下联动的分工协作机制。加强人才队伍培养,提升服务能力。同时分类推进社会力量参与公立医院改革,扩大服务资源,满足多层次需求。六是推动建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。提高基层服务能力,推行全科医生签约服务,增强群众对于基层医疗卫生服务的信任度。完善与分级诊疗相适应的医保支付政策,畅通转诊渠道,调控引导群众合理就医。七是加快推进医疗卫生信息化建设。构建完善的区域人口健康信息平台,逐步实现与居民健康相关信息的业务协同、信息共享,推动建立综合监管、科学决策、精细服务的新模式。全面实施 “健康医疗信息惠民行动计划”,方便群众看病就医。
4.问:破除公立医院逐利机制,建立运行新机制,应该从哪些方面着手?
答:破除以药补医机制是扭转公立医院逐利行为的突破口,也是深化城市公立医院改革必须要解决的首要问题。以药补医机制是计划经济时期药品加成政策在市场经济条件下发生变异的产物,这种机制使公立医院运行偏离了公益性轨道。破除以药补医机制,首先必须取消药品加成,将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道,并同步实行综合改革,建立新的运行机制,使公立医院真正回归到公益性的轨道上来。
一是落实政府四个责任。要落实政府的领导责任,根据政府举办公立医院的宗旨,明确公立医院的职责和改革发展目标,建立科学的治理机制,确保实现政府办医目的。要落实政府的保障责任,落实财政对公立医院基本建设、设备购置、重点学科发展、人员培训、公共卫生、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损等方面的投入政策,建立可持续的补偿机制。要落实政府的管理责任,完善公立医院的发展规划、财务预算、绩效考核、质量安全、人事薪酬等各项管理制度,促进公立医院围绕公益性目标提高运营效益。要落实政府的监督责任,加强对医院和医务人员执业行为和质量安全的监管,引导建立多方监督机制,保证其依法、合规、安全、有效地为群众提供医疗卫生服务。
二是理顺医疗服务价格。在保证公立医院良性运行、医保基金可承受、群众总体负担不增加的前提下,经过科学测算,按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”原则,调整医疗服务价格。通过取消药品加成,降低药品、医用耗材费用和大型医用设备检查治疗价格,留出空间,合理调整提升体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格,提高业务收入中技术劳务部分比重,改变公立医院收入结构,提高公立医院的运行效益。要强调的是,调整医疗服务价格不仅仅补偿取消药品加成所造成的损失,而是补偿新机制的运行成本。因此,价格调整要进行详细测算、统筹考虑,并将医疗服务价格、医保支付、分级诊疗等政策相互衔接,既要体现医务人员的劳动价值,还要兼顾患者和医保的承受能力,切实防止增加患者特别是弱势群体的看病就医负担。
三是改革药品采购机制。这是切断以药补医机制利益链的重要环节。当前药品和耗材费用虚高是加重群众看病负担和医院运行成本的重要因素。国际和国内的实践充分证明,实行“招采合一、量价挂钩、双信封制”的集中招标采购办法,有利于切断以药补医利益链条,有利于降低药品虚高价格,有利于遏制药品流通领域的腐败行为,有利于促进药品生产流通企业健康发展。特别是通过降低药品和耗材虚高价格,能够有效扩大医疗服务价格调整的空间,为破除以药补医机制、建立新的运行机制奠定基础。因此,近期国务院出台了《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》,针对不同类别的药品,明确了分类采购的办法。特别是对临床用量大、多家企业生产的基本药物和非专利药品,要发挥省级集中批量采购优势,由省级药品采购机构采取双信封制公开招标采购,以量换价;对部分专利药品、独家生产药品,建立公开透明、多方参与的价格谈判机制,医院作为采购主体,按中标价格和谈判结果采购药品,挤出流通环节的水分。
四是深化人事分配制度改革。人事分配制度改革的核心就是要将坚持公益性和调动医务人员积极性统一起来,建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度。公立医院改革就是既要打破“大锅饭”,又要坚决切断医务人员收入和药品、检查、耗材等收入之间的挂钩机制,通过科学的薪酬制度和相配套的激励机制,形成正确的导向,促进医务人员更好地为群众服务。
五是加强医院精细化管理。要推进医保支付方式改革,运用信息化手段,改善医院管理和服务流程,强化财务和质量等各类管理,杜绝浪费,减少冗员,优化组织和人员结构,大幅降低医院运行成本,提高运行效率和服务质量,增强补偿机制的可持续性。
5.问:采取哪些措施确保城市公立医院改革任务落地?
答:城市公立医院改革要真正取得实效,惠及广大群众需要各地和各部门切实加强组织领导,以敢啃硬骨头的精神,攻坚克难,把这项工作抓实抓好。
一要强化组织保障。要将城市公立医院改革作为全面深化改革领导小组的重要工作,党委、政府主要领导负总责,分管领导具体抓,明确部门职责,责任到人。要将公立医院改革工作纳入试点城市政府绩效考核内容,使改革成效成为评价政府绩效和干部业绩的一个“风向标”。
二要建立联动机制。建立试点城市国家、省、市公立医院改革联动机制,确保试点区域内所有的公立医院都纳入改革范围整体推进,并与县级公立医院综合改革协调联动,统筹推进。
三要明确进度安排。要结合实际制定具体实施方案,明确时间表、路线图,把握好改革重点任务、优先顺序、推进方式。
四要加强督导评估。要建立督导、考核、评估、问责机制,督促试点城市整体推进改革任务。相关部门要制定改革效果评价指标体系,建立定期通报和退出机制,对改革进展滞后的地区向省政府通报并落实问责。
五要及时总结宣传。各部门将密切跟踪工作进展,及时总结经验,研究解决改革中出现的新情况新问题,加快推广应用相对成熟的改革经验。大力宣传和解读改革的政策措施,营造改革的良好氛围。

方案二:
解读《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》

公立医院系统是我国医疗体系的“主力军”,改革不仅要破除公立医院逐利机制,建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制,也要构建起布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局,有效缓解群众看病难、看病贵问题——
国务院办公厅去年5月印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》提出,2015年进一步扩大城市公立医院综合改革试点。到2017年,城市公立医院综合改革试点全面推开。《意见》提出,破除公立医院逐利机制,建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制,构建起布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局,有效缓解群众看病难、看病贵问题。
这次城市公立医院改革与以往的改革有什么不同之处?将如何破旧立新?会给百姓带来哪些实惠?
彻底破除以药补医
《意见》提出,将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助3个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。力争到2017年试点城市公立医院药占比(不含中药饮片)总体降到30%左右;百元医疗收入(不含药品收入)中消耗的卫生材料降到20元以下。
专家认为,当前,公立医院的“公益性”特征弱化,逐利动机日益突出。构建合理的补偿机制,是维护公立医院公益性目标的“奠基石”。
“将药品加成作为补偿渠道,等于让医院与厂商形成利益共同体。供方诱导需求的存在促使医疗费用上涨,提供了容易滋生行业腐败的温床。”北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立认为,公立医院改革最大的“手术”是破除以药补医机制,与此同时,通过适当提高服务收费和政府补贴这两个渠道,在一定程度上解决取消药品加成后公立医院收入减少的问题。
“支付制度是矫正公立医院逐利机制的‘牛鼻子’。”中华医学会党委书记饶克勤说。刘远立也认为,只有纠正了扭曲的支付制度,包括公立医院法人治理结构改革在内的其他一系列改革措施才能奏效。
建立现代医院管理制度
在此次《意见》提出的7个重点任务中,其中就有改革公立医院管理体制。建立高效的政府办医体制,落实公立医院自主权,建立以公益性为导向的考核评价机制,加强精细化管理,完善多方监管机制。
北京大学医学部公共卫生学院教授吴明指出,建立现代医院管理制度,要整合政府相关部门的权力,使各部门能够有效合作,承担公立医院发展规划、重大项目决策、院长聘任、财政投入、运行监管和绩效考核等权责。政府加快职能转变,减少对公立医院的直接管控,变直接管理为行业管理。
饶克勤认为,建立现代医院管理制度还要完善法人治理结构和治理机制。改革要通过制度安排合理配置政府和院长的权责,将微观运行管理权下放给医院,落实独立法人地位和自主经营管理权,调动院长的积极性。同时,必须形成有效约束机制,保证院长“有权不任性”。在此基础上,要激励公立医院加强内部管理,有效调动医务人员积极性,持续改善服务质量,满足患者需求。这需要建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度。
福建省三明市的现代医院管理制度改革就颇见成效。据了解,三明市淡化二级以上公立医院院长行政级别,实行医院院长聘任制:院长由同级医改领导小组聘任,聘期为每届5年,连聘不得超过2届;医院中层干部则交由院长聘任。弱化二级以上公立医院编制管理,由医院自主考录聘用人员。同时,在严格执行工资总额政策的情况下,医生、护理和行政后勤管理团队的分配分别占50%、40%、10%,激发了基层一线医疗人员的积极性。
分级诊疗改变就医格局
“公立医院改革牵一发而动全身,并不仅仅只是一家医院的事情。因此,要明确城市公立医院功能定位,充分发挥其在基本医疗服务提供、急危重症和疑难病症诊疗等方面的骨干作用。”国务院医改办相关负责人指出,要构建各类医疗机构协同发展的服务体系,控制公立医院特需服务规模,提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%,同时,推动医疗资源下沉,到2015年底,预约转诊占公立医院门诊就诊量的比例要提高到20%以上,减少三级医院普通门诊就诊人次。
专家指出,构建各类医疗机构协同发展的服务体系,一方面要扩大医疗资源总量,鼓励企业、慈善机构、基金会、商业保险机构等参与、部分城市二级医院转型、部分公立医院引入社会资本进行改制试点。特别要注意的是,要构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗模式。
“通过分级诊疗可以带动整个医疗体系的变化,减少目前大医院对基层卫生机构骨干和患者的‘虹吸’现象。”吴明认为,“大医院人满为患,基层医院无人问津的恶性循环一直难以破解。推动建立分级诊疗制度是医改新的战略布局,意味着就医格局的调整。”中国人民大学医改研究中心主任王虎峰说,过去我们把分级诊疗看成是一项措施,现在认识到分级诊疗是新的医疗服务体系的调整,说明我国的医改正在不断深化。

说明:
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2. 解读内容以报刊版面确定。在版面允许的情况下,建议采用方案一。

桂林市城市公立医院综合改革方案解读 (11月25日))

解读《桂林市城市公立医院综合改革实施方案》

公立医院是我国医疗卫生服务体系的“主力军”,改革不仅要建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制,也要构建起布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局,有效缓解群众看病难、看病贵问题。今年5月,我市被国务院列为全国第四批公立医院综合改革国家联系试点城市,按照国务院办公厅有关城市公立医院综合改革的总体要求,围绕改革总体目标,结合桂林市实际情况,我市出台了《桂林市城市公立医院综合改革实施方案》(以下简称《方案》),提出了我市改革的顶层设计思路和推进路径,为方便各级各部门和广大市民熟悉了解和正确把握我市医改重点工作,本报特邀请了桂林市医改办负责人就《方案》中涉及到的有关问题作具体解答。
问:我市城市公立医院综合改革的总体设计思路是什么?
答:根据国家、自治区深化医药卫生体制改革的总体要求,我市城市公立医院综合改革紧紧围绕市政府确立的以“群众得实惠、医生受鼓舞、医院得发展、政府得民心”为改革目标,以实行药品零差率为切入点和突破口,以“群众就医体验改善,医院服务能力可持续提升”为落脚点,提出了十四项重点改革任务,即:推进公立医院管理体制改革;推进公立医院监管方式改革;完善政府投资和财政补助机制;破除“以药补医”机制;平稳有序推进医疗服务价格调整;深化公立医院人事制度综合配套改革;深化医保支付制度改革;优化城市医疗资源配置;构建完善分级诊疗体系;加快区域医疗卫生信息平台建设;提升中医药事业创新发展能力;推动医院精细化管理;建立完善动态调整机制;积极推进军民深度融合。通过“医疗、医药、医保”三医联动,统筹推进综合改革。在推进思路上,从政府和医院两个层面提出了城市公立医院综合改革的实施路径,即从政府宏观层面推进管办分离,理顺医院管理体制、补偿机制、运行机制和监管机制;从医院层面加强内部管理,建立现代医院管理制度,不断提高运行效率与服务能力。
问:《方案》提到:推进医改的切入点和突破品是“破除以药补医机制”,请问破除以药补医机制后如何确保公立医院良性运营和发展?
答:《方案》提出,“将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助3个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。通过调整医疗服务价格、加大政府投入、改革支付方式、降低医院运行成本等,建立科学合理的补偿机制。”
破除以药补医机制是深化城市公立医院改革必须要解决的首要问题。破除以药补医机制,首先必须取消药品加成,将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道,通过建立新的运行机制,使公立医院真正回归到公益性的轨道上来。
一是理顺医疗服务价格。在保证公立医院良性运行、医保基金可承受、群众总体负担不增加的前提下,经过科学测算,按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”原则,调整医疗服务价格。通过取消药品加成,降低药品、医用耗材费用和大型医用设备检查治疗价格,留出空间,合理调整提升体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格,优化公立医院收入结构,提高公立医院的运行效益。价格调整要将医疗服务价格、医保支付、分级诊疗等政策相互衔接,既要体现医务人员的劳动价值,还要兼顾患者和医保的承受能力,切实防止增加患者特别是弱势群体的看病就医负担。
二是改革药品采购机制。通过在药品流通领域推行“两票制”,探索药房托管及以市为单位实行药品带量采购等方式,降低药品和耗材虚高价格,能够有效扩大医疗服务价格调整的空间,为破除以药补医机制、建立新的运行机制奠定基础。
三是落实政府四个责任。要落实政府的领导责任,根据政府举办公立医院的宗旨,明确公立医院的职责和改革发展目标,建立科学的治理机制,确保实现政府办医目的。要落实政府的保障责任,落实财政对公立医院基本建设、设备购置、重点学科发展、公共卫生、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损等方面的投入政策,建立可持续的补偿机制。要落实政府的管理责任,完善公立医院的发展规划、财务预算、绩效考核、质量安全、人事薪酬等各项管理制度,促进公立医院围绕公益性目标提高运营效益。要落实政府的监督责任,加强对医院和医务人员执业行为和质量安全的监管,引导建立多方监督机制,保证其依法、合规、安全、有效地为群众提供医疗卫生服务。
四是强化医保支付调控机制。加强医保基金收支预算和精细化管理,建立以按总额预付和病种付费为主,按人头付费、服务单元付费等为辅的复合型付费方式,强化临床路径管理,逐步推行按疾病诊断相关组付费,发挥医疗保险的调控引导与监督制约作用,规范医疗服务行为。
五是控制医药费用不合理增长。将医疗费用监测指标纳入公立医院绩效考核,考核结果与公立医院财政补助、医保支付、工资总额以及医院管理层薪酬挂钩,通过建立健全公立医院医疗费用控制监测和考核机制,引导公立医院和医务人员合理诊疗,逐步降低参保患者医疗费用中个人支出占比,使居民看病就医负担进一步减轻。
问:在公立医院医院内部改革上,《方案》提出要建立现代公立医院管理制度,请问如何实现?
答:《方案》提出的重点任务中,其中有改革公立医院管理体制。建立高效的政府办医体制,落实公立医院自主权,建立完善公立医院绩效考核评价体系,完善公立医院财务监管制度,推进人事和薪酬制度改革,加强精细化管理,完善多方监管机制。
建立现代医院管理制度是公立医院改革的直接目标,只有这样,才能真正实现公立医院政事分开、管办分开,统筹推进综合改革,促进公立医院改革的政策配套与协同性,建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制,推动形成人民群众得实惠、医务人员添动力、医疗保障可持续、医院发展有后劲的良性循环,才能满足社会发展需要,实现社会公平公正的健康需求。
一是建立高效的政府办医体制。实行政事分开,合理界定政府作为出资人的举办监督职责和公立医院作为事业单位的自主运营管理权限。
二是完善公立医院院长选拔任用制度。推行公立医院院长聘任制,明确院长的任职资格和条件,强化院长任期目标管理和责任追究,明确考核主体,院长的聘任和任期与年度绩效考核结果挂钩。
三是落实公立医院自主权。完善公立医院法人治理结构和治理机制,落实公立医院人事管理、内部分配、运营管理等自主权。要建立院长负责制,保证院长经营、人事、分配等权利,推动医院经营管理层的职业化。
四是建立完善公立医院绩效考核评价体系。突出社会效益、医疗服务提供、综合管理和可持续发展等主要指标。考核结果与公立医院财政补助、医保支付、工资总额以及医院管理层薪酬挂钩。
五是完善公立医院财务监管制度。通过落实总会计师制度加强对公立医院经济运行和财务活动的会计监督、审计监督。实施医院全面预算管理,促进医院调整收支结构,降低资源消耗性支出,保证国有资产保值增效,增强公立医院可持续发展能力。
六是推进人事和薪酬制度改革。合理核定公立医院编制总量,实行编制备案制管理,落实所有备案制编制人员同工同酬。通过全面实行全员聘用制和岗位管理制度,推行按需设岗、按岗聘用、以岗定薪、同岗同酬,构建合同用人机制、公平竞争机制、岗位考核机制和人员退出机制。实行以全面预算管理为基础的符合医疗卫生行业特点的工资总量核定办法,健全与岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度等要素为核心的内部考核机制。落实公立医院用人自主权。通过改革,使公立医院用人机制更加灵活,收入分配机制的激励约束作用更加积极有效。
七是强化公立医院精细化管理。加强公立医院财务会计管理。推进后勤服务社会化。加强服务质量管理,不断优化服务流程,改善患者就医环境、就医模式和就医体验。加强医疗质量管理与控制。优化执业环境。健全调解机制。
问:对公立医院的规划布局和功能定位,《方案》提出,要优化城市医疗资源配置,构建完善的分级诊疗体系,请问我市在这方面将有哪些举措?
答:优化城市医疗资源配置,扎实推进分级诊疗体系建立,促进有序就医对于解决群众“看病难,看病贵”具有重要意义。优化公立医院布局和结构,完善分级诊疗制度,重点在于建立有序就诊秩序,提高医疗资源整体利用效率,优化医疗服务体系和就医格局。建立医疗资源分布合理的服务体系,制定区域医疗卫生服务体系、医疗机构设置等相关规划;建立医疗服务分工协作的格局,推动公立医院与基层同步改革,构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式,促进优质医疗资源下沉,推进基本医疗卫生服务均等化;建立区域医疗卫生协同发展的格局,通过合作办医、专科协作、技术支持等形式开展医疗资源整合或合作;建立社会办医与公立医院有序竞争的格局,鼓励和引导社会资本参与医疗服务模式改革和医疗资源结构调整,满足人民群众多元化、多层次医疗服务需求。
一是优化城市医疗资源配置。进一步优化和完善《桂林市医疗机构设置规划(2015-2020年)》。合理配置城市公立医院,通过布局调整、资源整合及探索建立市级公立医院之间横向医联体,建立重点专科分工协作机制,构建更加完善、合理的医疗服务体系,提升城市公立医院的专科建设水平和综合服务能力。健全多元化基本医疗供给机制,鼓励和引导社会资本举办康复、老年病、护理、临终关怀和社会紧缺型专科医疗机构及高端卫生产业,引入社会资本参与基层医疗新体制建设,构建多元化办医格局。
二是构建完善分级诊疗体系。促进医疗机构分工协作,构建以三级医院、县级医院和基层医疗卫生机构为主体的基本医疗卫生服务体系,明确医疗机构功能定位。积极构建医联体,建立优质资源纵向流动机制,进一步完善双向转诊的实现路径。以慢性病为切入点,构建分级诊疗模式,完善分级分片转诊工作机制,建立全市统一的双向转诊平台。利用信息化手段促进医疗资源纵向流动,推进医疗资源整合共享,三级公立医院与县级医院、基层医疗卫生机构建立远程会诊、影像和心电图诊断等协作关系,实现”基层检查、医院诊断”,建立有效分工协作的分级诊疗服务体系,从而确保医疗质量和医疗安全,为我市广大群众提供优质、高效、安全、便捷的医疗服务。
三是提高基层医疗服务能力。通过推进优质医疗资源下沉,鼓励二级以上医院医师定期到基层医疗机构和社区卫生服务机构开展巡诊和坐诊,加强城市公立医院对基层医疗卫生机构的对口支援。以提高县域内就诊率为目标,加强县级公立医院临床专科建设。在基层积极推进全科医学及中医(民族医)科室建设。
四是开展家庭医生签约服务,推行基层“专科+全科”团队签约服务模式。家庭医生签约服务试点的开展,将起到加强上级医院与基层医疗卫生机构之间的对接的作用,有效提升我市诊疗服务水平,正确引导居民看病就医,通过家庭医生转诊,形成有序就医格局。
问:在城市公立医院综合改革中,医保支付方式改革涉及到全市参保群众的切身利益,事关公立医院的良性运营和发展,请问我们将如何强化医保的支付和监控作用?
答:确实,无论是城镇职工医保、城镇居民医保,还是新型农村合作医疗,它们在保障人民群众健康、维护公立医院公益性、引导群众合理有序就医等方面发挥着十分重要的作用,其引导作用和杠杆调节功能无可替代。因此,加强医保支付方式改革显得尤为重要。《方案》明确,我市将深化医保支付制度改革。主要措施有:(1)完善与分级诊疗相适应的医保政策,对不同类别与级别医疗机构实施差异化支付政策,注重向基层倾斜。加大医保支付方式改革力度。(2)建立以按总额预付和病种付费为主,按人头付费、服务单元付费等为辅的复合型付费方式,逐步减少按项目付费,扩大按病种付费病种数和覆盖面,强化临床路径管理,逐步推行按疾病诊断相关组(GRDs)付费,同步规范医疗服务行为和理顺医疗服务价格体系。(3)完善医疗费用监测监控机制。建立医疗保险经办机构与医疗机构之间公开透明的谈判协商机制和风险分担机制,将控制医疗成本由对医疗机构服务监管延伸至对医务人员医疗服务行为、服务质量的监管,并与个人收入挂钩,调动医务人员控费积极性。(4)健全医疗保障机制。推进基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助等各项保障制度的有效衔接,力争实现职工医保、城镇居民医保、新农合三种医疗保险政策范围内住院费用支付比例均达到75%以上,缩小与实际住院费用支付比例间的差距。建立价格调整对个人支付影响较大的特殊病种保障机制,确保重大疾病患者个人医疗费用负担不增长。到2017年底,建立以按总额预付和病种付费为主,按人头付费、服务单元付费等为辅的复合型付费方式。实行按病种付费的病种不少于100个,总体上个人卫生支出占卫生总费用的比例降至30%以下。这些举措的实施,意味着群众看病就医问题将得到初步解决,医疗费用过快增长的势头将得到有效控制,更多的人将能够看得起病、看得好病,人人享有基本医疗卫生服务的目标将得以初步实现。
总之,推进城市公立医院综合改革是深化我市医药卫生体制改革的一项重要内容,改革的最终目的是要惠及民生,让广大人民群众在改革中受益,在此基础上,让医务人员在改革中受到鼓舞,公立医院得到良性发展。但大家也要知道,公立医院改革也是医改中最难啃的一块“骨头”,涉及公立医院管理体制、运营机制、补偿机制、分配制度、服务体系构建、医保管理等方方面面,涉及利益格局复杂,深层次的矛盾需要化解,可以说,改革之路任重而道远。但我相信,有市委、市政府的坚强领导,有广大市民的理解与支持,我们一定能打赢城市公立医院综合改革这场硬仗。

市政办〔2016〕61号桂林市人民政府办公室关于印发桂林市城市公立医院实行药品零差率销售医疗服务价格和医保支付政策调整改革工作实施方案的通知

桂林市人民政府
办公室文件

市政办〔2016〕61号

桂林市人民政府办公室
关于印发桂林市城市公立医院
实行药品零差率销售医疗服务价格和
医保支付政策调整改革工作实施方案的通知

各县、自治县、区人民政府,高新区、临桂新区、漓江风景名胜区、经济技术开发区管委会,市直各委、办、局,中央及自治区驻桂林各单位:
《桂林市城市公立医院实行药品零差率销售、医疗服务价格和医保支付政策调整改革工作实施方案》已经市人民政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。

桂林市人民政府办公室
2016年12月1日
桂林市城市公立医院实行药品零差率销售
医疗服务价格和医保支付政策调整
改革工作实施方案

为贯彻落实《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(国办发〔2015〕38号),国家卫生计生委、财政部、国务院医改领导小组办公室《关于做好第四批公立医院改革国家联系试点城市有关工作的通知》(国卫体改发〔2016〕20号)、《广西壮族自治区人民政府办公厅关于城市公立医院综合改革试点的实施意见》(桂政办发〔2016〕95号)和《桂林市人民政府办公室关于印发桂林市城市公立医院综合改革实施方案的通知》(市政办〔2016〕47号)等文件精神,进一步深化我市医药卫生体制改革,加快推进我市城市公立医院综合改革试点工作,以破除医疗机构“以药补医”机制为切入点,全面实行城市公立医院药品零差率销售改革,同步实行医疗服务价格和医保(含城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗,下同)支付政策调整,特制定本实施方案。
一、指导思想
坚持城市公立医院的公益性,取消药品加成(中药饮片除外),实行零差率销售政策。将城市公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。实现有效控制人民群众医药费用负担不合理增长,又体现城市公立医院医疗服务技术和服务价值的效果,推动分级诊疗制度形成,促使城市公立医院不断完善成本控制和精细化管理,提高运行效率。
二、基本原则
(一)坚持政府主导原则。强化政府办医职责,加大财政保障力度,确保城市公立医院公益性。
(二)坚持工作创新原则。充分用好国家给予城市公立医院改革试点城市的政策优势,切实做好城市公立医院改革各项政策的顶层设计,力求形成桂林特色的城市公立医院改革新模式。
(三)坚持协同推进原则。建立医疗、医保、医药“三医”联动工作机制。在有效控制居民个人医药费用负担不合理增长的基础上,通过实行药品零差率销售(中药饮片除外)、调整医疗服务价格、有序衔接医保支付政策、增加财政投入,以及城市公立医院强化成本控制等多种动态协同方式,建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的政府办医疗卫生机构运行新机制。
三、实施范围和时间
(一)实施范围
市属公立医院及民政等行政部门举办的公立医院。包括桂林市人民医院、桂林市第二人民医院、桂林市第三人民医院、桂林市妇幼保健院、桂林市中西医结合医院、桂林市中医医院(市皮肤病防治医院)、桂林市口腔医院、桂林市社会福利医院等。
自治区南溪山医院、桂林医学院附属医院参照本方案执行,解放军第181医院可参照执行。
(二)实施时间
2016年12月1日零时起实施,上述城市公立医院启动药品零差率销售工作,同步实施医疗服务价格和医保支付政策调整改革工作。
四、实施内容
(一)实行药品零差率销售
城市公立医院使用的药品(中药饮片除外)按照进价标准进行零差率销售,取消原实行的药品按进价加成15%的销售政策。
(二)改革补偿机制
城市公立医院取消药品加成(中药饮片除外)减少的收入,通过调整医疗服务价格和安排城市公立医院综合改革补助资金等途径补偿。通过调整医疗服务价格补偿85%,财政补助资金补偿15%。
桂林市城市公立医院的财政补助资金,由市财政部门设立财政补助专项资金,专项补助用于实行药品零差率销售而导致资金缺口的市属公立医院。
桂林市区范围内的自治区直属医院(自治区南溪山医院、桂林医学院附属医院)及解放军第181医院的财政补助资金,原则上由原渠道解决。
(三)调整部分医疗服务项目价格
按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的调价原则,结合我市医保支付政策确定调价方案。共调整医疗服务价格及项目内涵226项(类),其中取消2项,降低22项,提高202项。此次调整的医疗服务项目详见附件。
1.取消、降低部分医疗服务项目价格。
(1)取消2项(取消挂号费、使用输液用气体净化仪)。
(2)降低22项:17项大型医用设备检查项目和5项检查化验项目。
2.提高202项医疗服务项目价格。
(1)提高门诊诊查费、急诊诊查费、门急诊留观诊查费、住院诊查费等12项目价格。
(2)提高28项护理项目价格,并对护理内容相应进行规范。
(3)提高26项中医及民族医诊疗类项目的价格,同时制定中医诊疗项目规范。
(4)提高1项甲亢治疗费项目价格。
(5)提高23项治疗类项目价格。
(6)提高4项麻醉类项目价格。
(7)提高108项手术类项目价格。
医疗服务价格调整后,各医疗机构原来按照广西壮族自治区物价局、卫生厅《关于规范我区医疗服务项目及价格的通知》(桂价费〔2005〕269号)文件中相应执行的医疗服务项目价格按新标准执行。按照“逐步到位”的调整原则,各类医疗服务价格将根据医疗机构实施后的运行情况不断调整和完善。
(四)完善医保支付方式
医保支付政策要与上述医疗服务价格调整同步实施。调整后的医疗服务项目按规定纳入医保政策支付范围,价格提高的部分按基本医疗保险政策规定予以支付(自费项目除外),城镇职工医疗保险患者门诊诊查费及住院自费部分可以从个人账户支付,总体上以不增加参保人员、参合人员个人医药费用负担为原则。
城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗调整后的门诊、住院医疗服务项目按规定纳入基本医疗保险支付范围,调整后的价格按基本医疗保险报销政策执行。
(五)健全完善城市公立医院配套改革政策
加快实施城市公立医院药品、耗材购销和流通领域改革,以市为单位实行集中带量采购,进一步降低药品、耗材价格;完善分级诊疗制度,引导居民有序就医;积极探索建立医疗卫生机构纵向联合协同机制,推进优质医疗卫生资源下沉基层,为居民提供便捷、可靠、有效的医疗服务。
五、保障措施
(一)强化改革意识。实行药品(中药饮片除外)零差率销售是城市公立医院综合改革的核心内容之一,也是我市作为第四批城市公立医院改革国家试点城市推出的重点改革内容之一。各级政府、部门和公立医院要充分认识这项改革的重要性、复杂性和艰巨性,强化改革意识。
(二)加强组织领导。市深化医药卫生体制改革领导小组负责统筹、协调和指导城市公立医院药品零差率销售改革工作;市医改办负责牵头制定城市公立医院综合改革相关配套政策和改革风险评估,协调部门之间工作,督促工作落实,不定期向领导小组报告进展情况;市卫生计生委负责公立医院药品零差率销售改革具体工作和监管工作;市财政局负责落实财政投入政策;市物价局负责与市卫生计生委联合做好医疗服务价格调整工作,并负责医药价格的监督和检查,建立价格监测和预警机制,及时防范价格异动,加大对价格垄断和欺诈等违法行为的查处力度;市人社局负责完善医保支付方式改革;其他医改成员单位按各自职责开展相应工作。各有关医疗机构要精心组织实施,切实加强管理,严格执行价格政策法规,按规定做好明码标价工作,提高医疗服务质量,不断提升公立医院医疗服务能力。经考核检查发现未按规定实施药品零差率政策的医疗机构将相应扣减财政补助资金。
(三)加大宣传力度。加大对城市公立医院实行药品(中药饮片除外)零差率销售的重要意义、指导思想、基本原则和政策措施的宣传力度,争取广大市民对改革政策的理解和支持,做好舆情监测和研判,妥善处理好改革过程中可能出现的问题。公立医院要广泛、深入做好组织动员,提高医务人员认识,调动积极性,让所有医务人员积极参与改革,共同营造良好的舆论氛围。
(四)积极总结经验。实行城市公立医院药品零差率销售改革是我市城市公立医院改革的核心内容,全国尚未有成熟的经验。我市作为城市公立医院改革试点国家联系城市,既要按照试点工作要求锐意进取、积极探索,也要充分认识改革的复杂性和艰巨性,稳妥推进。在改革工作中要积极总结经验和不足,力争构建符合医疗卫生发展规律、保障群众的基本医疗需求,适应我市经济社会发展新常态的医改模式。

附件:桂林市城市公立医院改革医疗服务项目价格调整表

抄送:市委各部门,各人民团体。
市人大常委会办公室,市政协办公室,市中级法院,市检察院。
各民主党派桂林市委员会,市工商联。
桂林市人民政府办公室  2016年12月1日印发

桂林市中西医结合医院落实药品零差率销售、医药价格和医保支付政策调整工作的实施方案

桂 林 市
中 西 医 结 合 医 院 文 件

市中西医字〔2016〕132号

桂林市中西医结合医院
贯彻落实“药品零差率销售、医药价格和医保
支付政策”调整工作方案

根据《桂林市城市公立医院综合改革实施方案》及市卫计委的部署,2016年12月10日零时起,在我市城市公立医疗机构实施药品零差率销售工作,为了确保此项工作的顺利推进,结合本院实际,制定实施方案如下:
一、加强组织领导
1.为确认工作顺利推进,成立我院的药品零差率销售和医疗服务价格调整领导小组。
组 长:蔡 葵、唐维凯
副组长:秦兵芬、陈廷生、唐忠胤、冯丽平
成员由分院、医务、护理、财务、审计、药学、经管、院办、党办、监察、客服、门诊、信息、医保、保健、社区中心等部门负责人组成,院党政一把手负总责;领导小组负责方案制定,任务分解,研究解读政策,动员布署,督促推进。
领导小组办公室设在院办,主任由秦兵芬担任;副主任由院办、医务、护理、客服、审计负责担任,负责具体日常工作。
2.根据政策落实涉及到的环节,设立宣传组、业务组、投诉接待及信息反馈组等三个工作组。
宣传组由院办、党办、经管等部门组成,负责做好实施药品零差率销售改革的政策解读、宣传工作,院办负责牵头;
业务组由审计、药学、医保、信息、财务、医务、护理、门诊、客服、保健、社区中心等部门组成,负责医药价格调整项目的公示、收费系统调试及药品盘点等工作,审计科负责牵头;
投诉接待及信息反馈组由客服、医务、护理、财务、审计、门诊、监察、医保、信息等部门组成,负责接待和处理执行过程中群众提出的投诉,确保沟通渠道畅通,做好上传下达工作,妥善处理好执行过程中遇到的具体困难和问题,客服部负责牵头。
各小组要明确责任分工,制定详细的工作方案,确保此项工作的顺利实施。
二、做好宣传动员工作
医院全体员工要加强实施药品零差率销售改革的政策学习解读、宣传动员工作,要多宣传改革后给群众带来的红利,为推进城市公立医院综合改革营造良好社会氛围。医院相关部门要根据市卫计委下发的《关于加强桂林市城市公立医院医改政策宣传的通知》要求,通过多媒体显示屏、宣传栏、横幅、院报、网站、微信公众号等多种宣传工具和手段做好相关宣传工作,同时加强医务人员培训教育,统一思想认识,一是召开全院宣传动员大会,解读相关政策并部署具体工作,要充分调动医务人员支持和参与改革的积极性,进一步规范医疗行为,加强控制医药费用不合理增长,减轻群众看病负担,确保社会和谐稳定。二是要编印《城市公立医院综合改革应知应会》手册,让全院职工了解国家宏观医改政策,明确我市城市公立医院综合改革的指导思想、主要目标、推进思路和重点工作任务等,做到人手一册,人人知晓,会后下发;三是重点对导医、收费处及药房等窗口服务人员进行专项培训,确保正确引导群众知晓医改、理解医改、支持医改。
三、严格执行药品零差率销售、医药价格和医保支付政策调整
从12月10日零时起,医院要按照上级的统一部署要求,取消药品加成(中药饮片除外),医疗服务价格按照调整后的价格执行,要求各小组提前做好医药价格调整项目的公示、信息系统的调试及药品库存的盘点等工作,确保药品零差率销售和医疗服务价格调整工作顺利实施。
四、做好监督和指导工作
为迎接市卫计委12月中旬组织的药品零差率销售、医药价格和医保支付政策调整工作落实情况的专项督查,我院要按照《桂林市城市公立医院落实药品零差率销售、医药价格和医保支付政策调整督导细则》做好相关督查工作,对工作落实不到位的予以通报,并与绩效考核挂钩。
五、全力以赴,全员配合
城市公立医院改革是上级下达的一项政治任务,任务繁重,时间紧迫,我们一定要从思想上高度重视,认真学习,并深刻领会相关的文件精神,把医改工作与医院当前的各项工作紧密结合起来。各科室及全院职工要通力配合,积极参与,确保此项工作的稳步推进并取得成效。

桂林市中西医结合医院
2016年12月7日

抄报:桂林市卫生和计划生育委员会
桂林市中西医结合医院办公室    2016年12月7日印发

附件2:桂林市城市公立医院落实药品零差率销售、医药价格和医保支付政策调整督导细则
序号 实施内容 具体要求 时间进度
1 组织领导 1.按要求制定本单位《实行药品零差率销售、医药价格和医保支付政策调整工作方案》 12月8日前
2.成立药品零差率销售和医疗服务价格调整领导小组,医院党政一把手为主要责任人
3.领导小组下设具体工作小组,明确责任分工,责任到人。
2 业务准备工作 4.医药价格调整项目的公示 12月10日前
5.制定信息系统的调试方案,提出具体措施保证医院收费系统药品及涉及调价的医疗服务项目价格调整及时、准确
6.制定药房盘点的具体方案,提出具体措施保证盘点及时、准确
7.成立投诉接待及信息反馈专门机构,专人负责,公布24小时联系电话。(1)对群众提出的相关问题进行答疑解惑,对群众相关投诉如实记录,并做到及时处理、及时汇报、及时反馈,有专门记录登记本;(2)收集本单位在政策执行过程中遇到的具体困难和问题,及时向市卫计委体制改革科请示汇报,并传达上级有关指导意见
3 宣传培训工作 8.通过多媒体显示屏、宣传栏、横幅、院报、网站、微信公众号等多种宣传工具和手段做好医改宣传工作,第一期内容重点对实施药品零差率销售、医药价格和医保支付政策调整工作改革的政策解读、宣传 12月10日前
9.召开全院宣传动员大会,解读相关政策并部署具体工作 12月9日前
10.全院职工了解国家宏观医改政策,明确我市城市公立医院综合改革的指导思想、主要目标、推进思路和重点工作任务等 12月10日前
11.制定导医、收费处及药房等窗口服务人员的医改专项培训方案,重点对群众提出的一些有关实施药品零差率销售、医疗服务价格及医保支付政策调整的基本问题进行梳理和培训,做到正确引导患者理解医改工作 12月10日前

规章制度



桂林市社会保险事业局 关于印发桂林市城乡居民基本医疗保险 操作规程的通知

各县(区)社会保险事业局:
根据《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》(桂人社发〔2017〕1号)文件精神,为加快新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险的整合进程,规范整合后城乡居民基本医疗保险工作的开展,结合各县(区)工作实际,制订了《桂林市城乡居民基本医疗保险操作规程》,请认真贯彻执行。

桂林市社会保险事业局
2017年6月27日
桂林市城乡居民基本医疗保险操作规程

第一章 总 则
第一条 根据《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》(桂人社发〔2017〕1号)、《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西基本医疗保险就医管理暂行办法的通知》(桂人社发〔2017〕6号)、《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》(桂人社发〔2017〕8号)、《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西基本医疗保险医疗费用结算暂行办法的通知》(桂人社发〔2017〕12号)、《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于规范广西基本医疗保险支付范围管理有关问题的通知》(桂人社发〔2017〕13号)、《广西壮族自治区社会保险事业局关于印发广西壮族自治区城乡居民基本医疗保险经办规程(试行)的通知》(桂社保发〔2017〕8号)文件精神,制订本操作规程。
第二条 城乡居民基本医疗保险坚持低水平起步的原则,立足经济社会发展水平和各方面承受能力,合理确定筹资水平和保障标准,重点保障大病医疗需求,兼顾门诊小病医疗,逐步提高保障水平;坚持属地管理的原则;坚持基本医疗保险费以个人缴费和政府补助相结合的原则;坚持基金以收定支,收支平衡,略有结余的原则;坚持统筹协调,做好各类医疗保障制度之间基本政策等衔接的原则。
第三条 城乡居民基本医疗保险实行市级统筹,保障城乡居民公平享有基本医疗保险待遇。
县(区)级以上人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内的城乡居民基本医疗保险管理工作。

第二章 参保范围
第四条 下列人员应当按规定参加城乡居民基本医疗保险:
(一)桂林辖区内除应当参加城镇职工基本医疗保险以外的所有具有桂林市户籍的城乡居民。参加居民基本医疗保险的人员应当在户籍所在地参保。
无桂林户籍,但属于桂林户籍家庭成员的事实居民(如无中国户籍的外国新娘、超生未上户口人员等),在居住地参保,需提供:本人书写的参保申请、居住地村(居)民委员会出具证明(证明其为某户成员、与户主关系、无身份信息的原因等)、户主身份证及户口本。
(二)桂林区域内各类全日制高等院校、科研院所、中高等职业技术院校、技工院校、中小学校、特殊教育学校的在校学生和托幼机构的在册儿童,以下统称“在校学生”。
(三)符合劳动保障部《台湾香港澳门居民在内地就业管理规定》(劳动保障部令第26号)但未就业的港澳台人员。
(四)符合《在中国境内就业的外国人参加社会保险暂行办法》(中华人民共和国人力资源和社会保障部令第16号)但未就业的外国人。
第五条 农林场、农垦职工依法参加职工基本医疗保险,有困难的可按照《广西壮族自治区人民政府关于推进华侨农林场改革和发展的实施意见》(桂政发〔2007〕29号)规定参加城乡居民基本医疗保险。
灵活就业人员可自主选择参加城乡居民基本医疗保险或城镇职工基本医疗保险。

第三章 参保登记
第六条 城乡居民按户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险。参保人不得重复参保和重复享受待遇。
第七条 在乡镇以行政村为单位按户组织辖区农村居民进行参保登记。在城镇以所在街道社区为单位组织辖区城镇居民进行参保登记。在校学生以学校为单位统一组织参保登记。
第八条 城乡居民中的困难、特殊人员(即低保对象、重度残疾人、低收入家庭中的60周岁以上老年人和未成年人、五保户、建档立卡的贫困人口、农村落实计划生育政策的独生子女户和双女结扎户的父母及其子女等)参保时,每年均需提供相关部门的材料进行参保登记。
第九条 属于流动就业人员的城乡居民、进城落户农民,应当按照《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅卫生厅财政厅关于印发〈广西壮族自治区流动就业人员基本医疗保障关系转移接续实施办法〉的通知》(桂人社发〔2010〕116号)、《人力资源社会保障部 国家发展改革委 财政部 国家卫生计生委关于做好进城落户农民参加基本医疗保险和关系转移接续工作的办法》(人社部发〔2015〕80号)和《人力资源社会保障部办公厅关于印发流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办规程的通知》(人社厅发〔2016〕94号)有关规定办理基本医疗保障关系转移接续,在就业地办理参加基本医疗保险登记。
第十条 城乡居民基本医疗保险参保年度为每年的1月1日至12月31日。

第四章 基金筹集和管理
第十一条 城乡居民基本医疗保险坚持多渠道筹资,实行个人缴费和政府补助相结合的筹资机制,鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。
第十二条 个人缴费标准。
(一)城乡居民每人每年缴费标准按国家和自治区规定执行。
(二)城乡居民的困难、特殊人员参保所需个人缴费的部分,由各级政府按规定给予补助。
第十三条 政府补助标准。各级政府对参加城乡居民基本医疗保险的个人实行普惠性补助政策,每人每年补助标准按当年国家、自治区规定执行。
第十四条 城乡居民基本医疗保险政府补助资金按国家规定由各级财政部门列入年度预算。
第十五条 城乡居民基本医疗保险基金存入财政专户并实行预算管理,执行国家、自治区、桂林市社会保险基金管理办法。

第五章 缴费办法
第十六条 组织缴费。
(一)各县(市、区)、乡镇(街道)人民政府(或办事处)组织辖区城乡居民参加城乡居民基本医疗保险,参保率纳入年度绩效考核。组织城乡居民参保工作专项经费列入同级财政部门年度预算予以保障。
(二)乡镇以行政村为单位按户组织缴费,街道以社区为单位组织缴费,在校学生以学校为单位统一组织缴费。
(三)困难、特殊人员(即低保对象、重度残疾人、低收入家庭中的60周岁以上老年人和未成年人、五保户、建档立卡的贫困人口、农村落实计划生育政策的独生子女户和双女结扎户的父母及其子女等)每年在参保登记后仅缴纳个人应缴部分,各级财政的补助部分由市、县(区)社会保险经办机构向同级财政部门申请。
(四)新生儿在出生后3个月内,由其亲属到户籍所在地村级或社区就业社保服务平台窗口(乡镇或街道办事处社会保障服务机构)办理参保缴费手续。
(五)参保人个人缴费采取银行托收等方式进行。市、县(区)社会保险经办机构要与市“智慧人社”系统联网的商业银行签订城乡居民基本医疗保险费托收协议,明确双方权利与义务。
第十七条 缴费时间及享受待遇时间。
(一)初次参保缴费。初次参保的人员,在每年9月1日至12月31日缴纳新年度基本医疗保险费的,享受新年度的基本医疗保险待遇;在当年1月1日至6月30日缴纳当年基本医疗保险费的,从足额缴纳基本医疗保险费后的次月1日起开始享受新发生的基本医疗保险待遇。
(二)连续参保缴费。城乡居民应当在每年的9月1日至12月31日连续缴纳下一年度基本医疗保险费,方可享受下一年度的基本医疗保险待遇。部分城乡居民按时缴费有困难的,可以延迟至下一年度的2月底,在足额缴费到账的次日开始享受所发生的基本医疗保险待遇。
(三)中断参保缴费。中断缴费1年及以上续保的人员,从足额缴纳当年基本医疗保险费后,从第3个月1日起开始享受新发生的基本医疗保险待遇。
(四)逾期参保缴费。城乡居民逾期缴费的,足额缴纳当年基本医疗保险费后,从次月1日起开始享受新发生的基本医疗保险待遇。
(五)新生儿缴费。新生儿在出生后3个月内参保缴费的,从出生之日起开始享受基本医疗保险待遇。新生儿在出生后3个月以后参保缴费的,从次月1日起开始享受新发生的基本医疗保险待遇。
新生儿出生后,由定点医疗机构及时通知新生儿父母携带新生儿出生疾病证明、母亲(或父亲)身份证及户口本原件及复印件到县(区)社会保险经办机构办理临时医疗证,定点医疗机构凭临时医疗证社会保障卡号登录信息系统实现直接结算。新生儿父母在3个月内办理好新生儿的户口,并携带户口本到县(区)社会保险经办机构办理信息变更手续;3个月内未办理信息变更手续的,暂停享受基本医疗保险待遇。
第十八条 缴费管理。
(一)城乡居民基本医疗保险费按年度一次性缴纳,所缴基本医疗保险费不予退还。
(二)参保人员缴纳当年基本医疗保险费后,年内在不同统筹地区流动、办理关系转移的,按本办法第十七条第(二)款规定执行。
(三)参保人员在缴纳当年城乡居民基本医疗保险费之后参加城镇职工基本医疗保险的,按规定享受城镇职工基本医疗保险待遇,停止享受城乡居民基本医疗保险待遇;年内终止职工基本医疗保险关系的,可继续享受城乡居民基本医疗保险待遇。
(四)年度内终止城镇职工基本医疗保险待遇的,可自主选择参加城乡居民基本医疗保险,并从足额缴纳基本医疗保险费后的次月1日起开始享受新发生的基本医疗保险待遇。
(五)参保人员发生死亡、转学和户籍迁移等状况时,应在当月向社会保险经办机构办理相关变更手续。

第六章 基金构成
第十九条 城乡居民基本医疗保险个人缴费、政府补助、银行利息和集体、单位或其他社会经济组织资助等构成城乡居民基本医疗保险基金(以下简称基金)。
第二十条 基金分为个人账户和统筹基金。
第二十一条 本年度基金有结余的,统称为当年(或当期)基金结余;历年基金结余的,统称为累计基金结余。

第七章 基金支付
第二十二条 基金主要用于支付个人账户和统筹基金支付。统筹基金支付包括门诊特殊慢性病、急诊留观治疗、住院治疗、意外伤害等医疗费用,以及用于参加城乡居民大病保险的费用。
第二十三条 统筹基金支付范围。
(一)符合《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(以下简称《药品目录》)的范围。
(二)符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》(以下简称《医疗服务项目》)的范围。
(三)符合国家、自治区规定由基本医疗保险支付的范围。
第二十四条 统筹基金不予支付范围。
(一)超出《药品目录》、《医疗服务项目》规定范围的医疗费用。
(二)《广西壮族自治区劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅、物价局、药品监督管理局关于印发〈广西壮族自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理办法〉、〈广西壮族自治区城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理办法〉的通知》(桂劳社字〔2001〕24号)、《关于印发广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目的通知》(桂劳社发〔2005〕155号)等规定基本医疗保险基金不予支付的项目。
(三)应当从工伤保险基金和生育保险基金中支付的医疗费用。
(四)应当由第三人负担的医疗费用。
(五)应当由公共卫生负担的医疗费用。
(六)在境外就医的医疗费用,包括港澳台就医的医疗费用。
(七)法律、法规规定基本医疗保险不予支付的医疗费用。
第二十五条 个人账户支付范围。
个人账户用于支付参保人在定点医疗机构门诊发生的统筹基金支付范围内的费用、住院治疗以统筹基金支付后由参保人自付和自费的费用。

第八章 基本医疗保险待遇
第二十六条 个人账户待遇。
1.筹资标准。每年按个人缴费标准的一定比例划入个人账户。
2.定点医疗。参保人员在桂林市辖区内任何定点医疗机构均可使用。
3.基金管理。个人账户按划入金额实行总额控制,超支自负;当年有结余的,可累计结转到下年使用。
4.补偿规定。个人账户按项目进行付费,不设起付线及补偿比例。
5.一般诊疗费按《医疗服务项目》付费。取消药品加成的乡镇(社区)定点医疗机构,一般诊疗费由统筹基金支付8.5元/人次,个人负担1.5元/人次。村卫生室一般诊疗费政策只在政府投资建设、实施乡村卫生服务一体化管理,并被认定为城乡居民基本医疗保险定点医疗机构的村卫生室执行;农村其他执业人员开设的卫生室不执行一般诊疗费政策。村卫生室一般诊疗费由统筹基金支付5元/人次,个人负担1元/人次。一般诊疗费由个人负担部分可用个人账户支付。门诊治疗费用在一个参保年度内达到个人账户年度限额后,不再支付一般诊疗费。
第二十七条 门诊特殊慢性病医疗待遇(详见附件《桂林市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病医疗待遇经办规程》)。
第二十八条 急诊留观医疗待遇。急诊留观是指因病情需要,在定点医疗机构急诊观察室进行的医疗。
(一)参保人员因病在三、二、一级定点医疗机构急诊留观、不转入住院治疗发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,每次基金起付标准分别为300元、200元、100元,从符合基金支付总额中扣除;其余符合规定的医疗费用,报销比例按住院规定执行。
(二)参保人员因病在定点医疗机构急诊留观、并从急诊留观直接转入住院治疗发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,合并计算为一次住院,基金起付标准、报销比例按住院规定执行。
(三)急诊留观治疗的医疗费与住院医疗费合并计算参保个人年度基金最高支付限额。
第二十九条 住院医疗待遇。参保人员在定点医疗机构发生符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用,按以下办法分担支付。
(一)床位费支付标准。床位费基金支付标准为20元/床·日。床位费低于标准的按实际发生数支付,高于标准的部分由个人支付。
(二)基金起付标准。参保年度内,参保人员因病在三、二、一级及以下定点医疗机构第一次住院,基金起付标准分别为600元、400元、200元;第二次及以上住院的,每次基金起付标准分别为300元、200元、100元,从符合基金支付总额中扣除。
(三)医疗费报销比例。基金最高支付限额以下的基本医疗保险医疗费,由基金与个人双方分担,详见住院治疗基金最高支付限额以下基本医疗保险医疗费分担支付表。
住院治疗基金最高支付限额以下基本医疗保险医疗费分担支付表
定点医疗机构级别 基金支付 个人支付
一级及以下 90% 10%
二级 75% 25%
三级 60% 40%
自治区三级 55% 45%
参保人员在定点医疗机构住院治疗(含跨统筹地区住院)使用基本医疗保险《药品目录》和《医疗服务项目》中的乙、丙类医药的,分别先由个人自付15%、30%后,再按基本医疗保险规定支付。对国家和自治区价格主管部门规定可单独收费的医用材料(含体内置放材料)实行价格分类管理,200元以下(含200元)为甲类医用材料;200元以上、500元以下(含500元)为乙类医用材料;500元以上为丙类医用材料。
(四)对建档立卡贫困人口参保人员住院治疗的,在住院治疗基金最高支付限额以下基本医疗保险医疗费分担支付表的基础上提高报销比例5%。
(五)家庭病床管理。
1.开设资格。具备开设家庭病床资格的定点医疗机构开设家庭病床的,应当建立《家庭病床工作制度》,并报所辖县(区)级社会保险经办机构备案。
2.建床条件。家庭病床的收治对象应是诊断明确、病情稳定、适合在家庭条件下进行检查、治疗和护理的患者。适用于符合住院条件的晚期恶性肿瘤、心脑血管疾病致瘫、骨折或骨关节损伤不能行动、长期卧床不起或70岁以上老人患慢性病需要连续治疗的情形。
符合建床条件的参保人员应在参保地申请建立家庭病床,不受理跨统筹地区建立家庭病床的申请。
3.建床申请。由患者(或其监护人)提出建床申请,定点医疗机构根据建床条件和患者情况确定予以建床的,填写建床申请表,指定责任医生、护士后,须报参保地县(区)级社会保险经办机构备案同意,方可建立家庭病床。
4.治疗周期。一个参保年度内,原则上最多建床3次;一次建床周期不超过90天,确需继续建床的,需重新办理登记手续;累计不超过180天。
5.医疗待遇。参保人员在三、二、一级及以下定点医疗机构建立的家庭病床,每次基金起付标准分别为300元、200元、100元,从符合基金支付总额中扣除。家庭病床医疗费用实行限额结算,每人每天基金支付控制在60元以内,费用在限额指标以内的据实结算,超过部分不予支付。
6.家庭病床的医疗费与住院医疗费合并计算参保个人年度基金最高支付限额。
(六)年度基金最高支付限额。参保人员在参保年度内,基金最高支付限额为每年1月1日前统计部门最新公布的上年度广西城镇居民人均可支配收入的6倍。年度基金最高支付限额按自然年度一年一定,年中不予调整。
(七)参保病人跨年度住院医疗费结算。
1.定点医疗机构应当在当年12月31日前给予结算;参保病人当年已足额支付一次住院起付标准的,次年不再支付一次住院起付标准;参保病人当年发生的医疗费不足支付一次住院起付标准的,次年由参保病人再补足支付一次住院起付标准。
2.参保病人跨年度住院的,以出院结算的时间确定结算年度。
(八)出院带药管理。参保人员出院,治愈的带药量不超过3天,好转的带药量不超过7天,慢性病的带药量不超过14天。所带药品应当与出院诊断疾病相符合。
(九)自费药品及项目管理。定点医疗机构使用自费药品、诊疗项目的费用,不得超过住院医疗费总额的5%。
(十)治疗期限。病人长期住院治疗的,每90天计为1次住院,不足90天的按1次住院次数计算。参保人员在急诊留观治疗后直接住院治疗的,其住院时间从入住留观室之日起计算。
第三十条 异地住院就医。
(一)异地住院就医支付范围。
1.自治区内异地就医支付范围。按本办法第二十三、二十四条规定执行。
2.自治区外异地就医支付范围。通过跨省异地就医结算平台直接结算的住院医疗费用,原则上执行就医地规定的基本医疗保险支付范围及有关规定(包括基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围),基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策。未通过跨省异地就医结算平台直接结算的按上述第1点执行。
(二)异地住院报销比例。参保人员在桂林辖区外自治区内、自治区外住院治疗的,符合基本医疗保险支付范围的医疗费按以下办法报销:
1.参保人员经社会保险经办机构同意转院住院治疗的,在参保地住院治疗报销比例的基础上,基金报销比例分别降低5%、 10%;未经同意转院的,基金报销比例分别降低15%、20%。
2.长期(3个月以上)跨统筹地区异地居住,经参保地社会保险经办机构办理就医备案住院的,在参保地住院治疗报销比例的基础上,基金报销比例分别降低5%、 10%;未经备案的,基金报销比例分别降低15%、20%。
3.短期(3个月以内)跨统筹地区外出探亲、旅游等因急病住院的,在入院治疗5个工作日内向社会保险经办机构办理备案手续的,在参保地住院治疗报销比例的基础上,基金报销比例分别降低5%、 10%;逾期或未备案的,基金报销比例分别降低15%、20%。
4.参保人员异地住院的医疗费,与在桂林辖区内住院医疗费合并计算参保个人年度基金最高支付限额。
第三十一条 参保人员符合国家、自治区计划生育政策规定,在门诊发生相关生育的医疗费由个人账户规定支付;在住院发生生育、产科并发症等的医疗费按住院规定比例报销。
在桂林辖区外门诊发生相关生育的医疗费用不予支付,在桂林辖区外住院发生生育、产科并发症等医疗费按本办法第三十条规定执行。
参保人员发生生育、产科并发症等的医疗费与住院医疗费合并计算参保个人年度基金最高支付限额。
第三十二条 意外伤害医疗待遇。
(一)意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
(二)在校学生在本学校校园内或学校组织的活动中以及上下学途中发生意外伤害事故的,年度内发生符合规定的门诊医疗费5000元以下(含5000元),由基金支付80%;需住院治疗的,按住院规定比例支付。
(三)参保人员意外伤害发生的医疗费,依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。
1.符合基本医疗保险支付范围的,社会保险经办机构应当按照基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用,普通门诊医疗费由个人账户支付;住院治疗发生的医疗费按住院规定分担比例支付;先行支付的医疗费用,计入参保人员年度基金最高支付限额。
2.超过第三人责任部分的医疗费用不属于先行支付范围的医疗费用,由个人负担。
3.申请先行支付的时间节点,应当在住院治疗终结、医疗费已与医疗机构结清后之日起1年内申请先行支付。逾期申请的,社会保险经办机构不再受理申请先行支付。
4.申请先行支付的,须提供司法部门出具的责任认定书、第三人不支付或无法确定第三人的证明材料;医疗机构出具的疾病证明、住院发票原件、费用总清单、病历复印件(入、出院记录);个人的社会保障卡或身份证复印件、代办人身份证等材料。
5.基本医疗保险基金先行支付后,社会保险经办机构有权向第三人追偿。
(四)参保人员意外伤害住院发生的医疗费不属于本条第(三)款情形的,按住院医疗待遇规定比例支付。
第三十三条 多层次医疗保障。
(一)基本医疗保险与城乡居民大病保险相衔接。参保城乡居民,经过基本医疗保险报销后应由个人自付的医疗费用(不含超过统筹基金支付范围的费用及超过限价部分的费用)及超过基本医疗保险年度最高支付限额的医疗费用,通过参加城乡居民大病保险等途径解决。
(二)基本医疗保险与城乡医疗救助相衔接。符合本办法第八条“城乡居民困难、特殊人员”住院治疗发生的医疗费经基本医疗保险和城乡居民大病保险报销后个人负担重的,按困难、特殊人员的主管部门有关政策执行;符合城乡医疗救助条件的,纳入城乡医疗救助范围。
(三)基本医疗保险与精准扶贫相衔接。参保的城乡居民困难、特殊人群患重病、大病(含门诊特殊慢性病)、原新农合农村重大疾病(包括城镇居民),参保年度内经基本医疗保险、城乡居民大病保险、城乡医疗救助报销后,其余的医疗费(不含自费药品及自费项目)个人负担重、影响基本生活的,可以使用当年基金结余大于5%以上的部分给予不高于40%的再报销。具体补偿规定另行制定。

第九章 医疗费用结算方式
第三十四条 根据基本医疗保险基金“以收定支,收支平衡,略有结余”的原则,实行预算管理和付费总额控制。按照《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅 财政厅 卫生厅关于开展基本医疗保险付费总额控制的实施意见》(桂人社发〔2013〕66号)精神,另行制定基本医疗保险付费总额控制暂行办法,在广西区域内所有定点医疗机构医疗费用结算实行以付费总额控制方式为主,以按人头、病种、项目、床日付费等为辅的复合付费方式。鼓励开展按疾病相关诊断组(DRGs)付费。
第三十五条 参保人员在定点医疗机构发生的门诊医疗统筹费用、门诊特殊慢性病医疗费用、住院医疗费用,属于基金支付的,由社会保险经办机构与定点医疗机构按服务协议约定结算;属于个人支付的,由个人直接与定点医疗机构结算。

第十章 医疗保险服务管理
第三十六条 城乡居民基本医疗保险实行定点医疗机构协议管理。市县(区)社会保险经办机构按照国家、自治区基本医疗保险定点医疗机构协议管理经办规程,负责定点医疗机构协议的签定、执行、管理工作,并按规定向社会公布定点医疗机构名单,接受社会监督。
第三十七条 广西区域内各统筹地区的定点医疗机构实行互认。
第三十八条 社会保险经办机构根据管理服务的需要与定点医疗机构签订服务协议,明确双方责任、权利和义务,并按照协议进行监督、管理。
第三十九条 定点医疗机构应当遵守城乡居民基本医疗保险有关规定,严格履行服务协议,及时为参保人员提供合理、必要的优质医疗服务。
第四十条 参保人员应当遵守城乡居民基本医疗保险的相关规定。参保人员或者其他个人在就医或购药过程中有下列行为之一的,按《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定处理,并暂停社会保障卡使用和暂停享受基本医疗保险待遇1-6个月:
1.将本人社会保障卡出借给他人使用,或者通过有偿转让诊疗凭证或者结算单据,进行基本医疗保险费用结算的;
2.冒用他人社会保障卡或者伪造、变造基本医疗保险凭证,进行基本医疗保险费用结算的;
3.通过重复就诊或者伪造、变造、涂改病史、处方、报销凭证、账目、医疗费用单据等方式,骗取或者超量配取药品,进行基本医疗保险费用结算的;
4.变卖由基本医疗保险基金结算药品的;
5.挂空床住院的;
6.其他骗取基本医疗保险基金的行为。

第十一章 附 则
第四十一条 本办法自2017年7月1日起施行。原市、各县(区)城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗相关文件同时废止。今后国家、自治区有新规定的,从其规定。
第四十二条 本规程由桂林市社会保险事业局负责解释。

附件:1.桂林市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病医疗待遇经办规程
2.桂林市社会保险事业局关于2017年桂林市城乡居民基本医疗保险的补充规定

附件1

桂林市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病医疗待遇经办规程

根据《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》(桂人社发〔2017〕1号)、《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于将伊马替尼等6种特殊药品暂时纳入广西基本医疗保险支付范围的通知》(桂人社发〔2017〕7号)、《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法的通知》(桂人社发〔2017〕25号)和《广西城乡居民基本医疗保险业务经办规程(试行)》(桂社保发〔2017〕8号),制定本经办规程。
一、病种范围
城乡居民基本医疗保险确定冠心病等29种疾病为门诊特殊慢性病,详见门诊特殊慢性病医疗费基金限额支付表。
二、门诊特殊慢性病认定
城乡居民基本医疗保险参保人员患有规定的门诊特殊慢性病,由二级(县级)及以上定点医疗机构组织认定,并负责收集相关材料,并报送社会保险经办机构备案。
(一)办证审核程序
1. 由参保患者携带近两年与特殊慢性病病种相关的病历、出院记录、检验、检查报告单等材料,到参保地二级以上(含二级)定点医疗机构的相关科室(精神病、结核病的参保患者到专科定点医疗机构)提出申请;五城区患者向市本级范围内二级以上定点医疗机构提出申请。
2. 定点医疗机构负责收集以下材料:
(1) 社保卡或身份证(验原件,收复印件);
(2) 住院病历、出院小结(复印件)或近2年的门诊病历(原件或复印件);
(3) 申请人的检验、检查报告单(原件或复印件)。
3. 定点医疗机构的相关科室医师初步审核,符合条件的,填写《桂林市基本医疗保险门诊特殊慢性病备案登记表》,经科主任签字确认,报医院医保科(办)复核,并录入到信息系统,打印《桂林市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病备案登记表》(一式一份)及《桂林市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病审批汇总表》(一式两份),连同患者提交的申请材料、经科主任签字确认的《备案登记表》于每月10日前报送市、县(区)社会保险经办机构。慢性肾功能不全的肾透析、各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗、重型和中间型地中海贫血、血友病等五种疾病,由患者持定点医疗机构填写、打印的《桂林市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病审批表》及相关材料直接到市、县(区)社会保险经办机构即时办理。
4. 市、县(区)社会保险经办机构每月中下旬组织医学专家小组对以下内容进行复核:
(1) 申请人资料是否完整、真实、一致;
(2) 申请病种和病情是否符合特定慢性病规定。
(3) 通过评审的,在信息系统中标注“通过审核”,打印《桂林市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病审批回执表》(一式两份);未通过评审的,在信息系统中标注“未通过审核”,打印《桂林市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病审批回执表》(一式两份)。
(4) 对资料齐全且达到规定程度的特殊情况:慢性肾功能不全(血透),恶性肿瘤,器官移植抗排斥治疗等,可先按审核标准在信息系统中标注“通过审核”,然后再通过专家小组对其内容进行复核。
(二)门诊特殊慢性病待遇以在信息系统中标注“通过审核”之日计算
三、定点医疗
门诊特殊慢性病患者在一个参保年度选定一级、二级、三级定点医疗机构各一家作为门诊特殊慢性病医疗服务定点,定点医疗机构一年一定,中途不予变更。
(一)门诊特殊慢性病患者可在全市范围内的一级、二级、三级定点医疗机构中各自行选定1家作为门诊特殊慢性病医疗服务定点;未选定者,以当年各级医疗机构中首次门诊特殊慢性病就诊的定点医疗机构作为门诊特殊慢性病医疗服务定点。享受门诊特殊慢性病待遇的患者须凭社保卡、门诊病历本到选定的定点医疗机构就诊,实行即时结算,非选定的定点医疗机构不予补偿。暂不开放社区卫生服务站和村卫生室等基层服务定点站点。
(二)门诊特殊慢性病用药以《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法的通知》中的《广西门诊特殊慢性病用药范围》为准。伊马替尼胶囊(片)、尼洛替尼胶囊、达沙替尼片、舒尼替尼胶囊、吉非替尼片、富马酸替诺福韦二吡呋酯片纳入慢性病管理的药品范围,具体用药适用病种按《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于将伊马替尼等6种特殊药品暂时纳入广西基本医疗保险支付范围的通知》(桂人社发〔2017〕7号)执行。每次就医处方量按处方管理办法执行,原则上门诊特殊慢性病处方不超过1个月,特殊情况下(短期外出等)可由参保人提出申请,经县级以上社保经办机构同意,可另行开具1个月的处方量。中药饮片处方每次不超过3天量,特殊情况下不超过7天量;每次开注射用药和输液一般情况限 3 天量,特殊情况可放宽到 5天量,但医师应当注明理由。门诊特殊慢性病按用药范围、按规定合理使用,同类药物不得重复使用。超范围、超剂量及不合理用药,城乡居民基本医疗保险基金不予支付。
(三)门诊特殊慢性病诊疗服务项目按《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法的通知》中的《广西门诊特殊慢性病医疗服务项目范围》执行,超范围、不合理诊疗城乡居民基本医疗保险基金不予支付。
四、医疗管理
(一)定点医疗机构管理
定点医疗机构要认真体检、如实记录,按以下规定执行。如有违反,一经查实,追究定点医疗机构的责任,按定点医疗机构管理办法和服务协议进行处理。
1.定点医疗机构应配备相应的信息管理系统及管理人员,向经办机构提供门诊特殊慢性病处方(含门诊特殊慢性病电子处方)、特殊慢性病就诊、费用记录和明细等信息资料。
2.接诊医师应核对就诊的特殊慢性病人身份,将病情、诊治及用药情况在病历上详细记录,方便患者复诊和年审。
3.门诊特殊慢性病应坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药。不得串换药品和变更治疗项目;不得超量开药、超范围用药、超范围诊疗或者前次开药未服完又重开同类药品;大型物理检查(如CT/MRI等)、特殊治疗限原发病灶和明确转移病灶。严禁使用门诊特殊慢性病支付限额突击开药、检查和体检。
4.对办理两个以上特殊慢性病病种的特殊慢性病人,接诊医师要按病种开具处方,即一病一处方。
(二)患者管理
特殊慢性病人必须持社保卡就诊,特殊慢性病待遇不得转借他人使用,不得代替他人开药,不得指名要药,并按规定进行特殊慢性病待遇的年审。如有违反,一经查实,追回已补偿的待遇,取消当年参保人门诊特殊慢性病待遇资格。
门诊特殊慢性病年检及撤销。慢性病一年一检,年检由乡镇(街道)社会保险经办机构负责,每年12月份对辖区内的慢性病报账进行汇总审核年检,年检结果须上报当地县区级以上社会保险事业局备案。参保的门诊特殊慢性病患者携带门诊特殊慢性病就诊病历、社保卡到乡镇(街道)社会保险经办机构办理年检。已确定为慢性病待遇的参保人,有下列情形之一的,终止其享受慢性病待遇资格:
1. 经治疗后其所患门诊特殊慢性病治愈、康复,或达到治疗周期的;
2. 参保人死亡的;
3. 次年未参保的;
4. 上年度无门诊特殊慢性病就医记录的;
5. 其他应终止门诊特殊慢性病待遇资格的情形。
(三)经办管理
市、县区、乡镇(街道)社会保险经办机构应按规定审核特殊慢性病人资格和门诊特殊慢性病医疗费用开支,严禁弄虚作假。对违反规定的门诊特殊慢性病医疗费用,城乡居民社保统筹基金不予支付并按相关规定处理。
(四)其他事项
1. 参保患者住院期间不享受门诊特慢病医疗待遇。
2. 急诊、抢救所发生的医疗费用不列入门诊特慢病报销。
五、异地居住人员门诊特殊慢性病就诊管理和医疗待遇
已认定特殊慢性病的城乡居民社保异地居住参保人员(简称:异地特殊慢性病人)享受同等门诊特殊慢性病医疗待遇。异地特殊慢性病人须办理门诊特殊慢性病医疗卡,并与县(区)级以上社保经办机构签订《桂林市基本医疗保险长期异地居住人员审批表》协议手续,异地特殊慢性病人在异地居住审批表中选定的三家定点医疗机构之一作为其门诊特殊慢性病就诊点,社保经办机构办理异地特殊慢性病登记备案手续。
(一)在桂林市统筹区外的异地特殊慢性病人,能实行异地就医联网结算的,按异地就医相关目录范围规定执行,按参保地待遇标准执行;
(二)在桂林市统筹区外的异地特殊慢性病人,未实行异地就医联网结算的,按以下方式办理报账:
1、报账材料:异地特殊慢性病人在选定的定点医疗机构发生与特殊慢性病相关的门诊医疗费,持医疗保险证、门诊特殊慢性病医疗卡、发票、明细清单原件,病历材料原件和复印件及本人银行账(卡)号,提交到市、县医疗保险经办机构;
2、待遇审核:经办机构依据所使用的检查、治疗、用药等项目分别与特殊慢性病种对应,进行分类、汇总和审核,剔除与特殊慢性病种无关的项目,按规定报销起付标准以上特殊慢性病种限额以内的费用。
3、报账时间:每季度初(分别为4、7、10、次年1月)报销上一季度的异地门诊特殊慢性病费用;或按季度累计票据(按票据日期区分季度限额)在次年3月31日前,一次性报销上年度的异地门诊特殊慢性病费用。
4、报账时效:提交完整材料的可在二十个工作日内报账完毕。
六、待遇标准
(一)起付标准。门诊特殊慢性病医疗费基金起付标准为60元/人·季度,从符合基金支付总额中扣除。
(二)医疗费报销比例。门诊特殊慢性病患者在定点医疗机构门诊发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,由基金与个人双方分担,详见门诊特殊慢性病基本医疗保险医疗费分担支付表。对建档立卡贫困人口参保人员治疗门诊特殊慢性病的,在门诊特殊慢性病基本医疗保险医疗费分担支付表的基础上提高报销比例5%。
门诊特殊慢性病基本医疗保险医疗费分担支付表
定点医疗机构级别 基金支付 个人负担
一级及以下 85% 15%
二级 70% 30%
市三级 55% 45%
自治区三级 50% 50%
特殊待遇报销比例。
1、慢性肾功能不全的肾透析、各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗、重型和中间型地中海贫血、血友病报销比例按下表执行。
定点医疗机构级别 基金支付 个人负担
一级及以下 90% 10%
二级 80% 20%
市三级 75% 25%
自治区三级 70% 30%
2、桂人社发〔2017〕7号规定的伊马替尼等6种药品报销比例按下表执行,并按以下流程办理。
桂人社发〔2017〕7号规定的6种药品医疗费分担支付表
药品名称 商品名 适用病种 一个参保年度内的用药时间 基金
支付 个人负担
伊马替尼 格尼可 费城染色体阳性的慢性髓性白血病的慢性期、加速期或急变期 60% 40%
昕维 60% 40%
格列卫 费城染色体阳性的慢性髓性白血病的慢性期、加速期或急变期;胃肠道间质瘤。 3个月 50% 50%
尼洛替尼 达希纳 对既往治疗(包括伊马替尼)耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病慢性期或加速期 3个月 50% 50%
达沙替尼 依尼舒 对既往治疗(包括伊马替尼)耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病慢性期或加速期、急变期患者。 60% 40%
施达赛 对既往治疗(包括伊马替尼)耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病慢性期或加速期、急变期患者。 3个月 50% 50%
舒尼替尼 索坦 对既往治疗(包括伊马替尼)耐药或不耐受的胃肠道间质瘤患者 3个月 50% 50%
吉非替尼 易瑞沙 表皮生长因子受体酪氨酸激酶(EGFR TK)基因具有敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞(NSCLC)的患者;既往接受过化学治疗的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)的患者。 12个月 50% 50%
富马酸替诺福韦二吡呋酯 韦瑞德 慢性乙型肝炎成人和≥12岁儿童患者 12个月 50% 50%
(1)申请受理:未获得门诊特殊慢性病待遇资格的参保人员需申请门诊特殊慢性病待遇,获得相应病种的门诊特殊慢性病待遇后,向市、县(区)社会保险事业局提出门诊特殊慢性病特殊药品待遇资格申请,病案规定填写《桂林市基本医疗保险特殊药品使用申请表》,按规定选定一家特药定点药店作为取药点。
(2)申报材料:1.由二级以上定点医疗机构的经治医师填写、科主任和医保科审核、加盖医疗机构业务章的《桂林市基本医疗保险特殊药品使用申请表》;2.疾病诊断证明(复印件);3.近期门诊或住院的病历资料(复印件);4.使用特殊药品的相关检查报告(病理报告、免疫组化报告等,复印件);5.本人有效身份证件或社会保障卡(原件和复印件);6.代办此项业务的,还需提供参保患者的授权书(参保患者为未成年人除外)、代办人的有效身份证件(原件和复印件)。
(3)材料审核:市、县(区)社会保险事业局医疗待遇部门对申请材料按适用病种进行审核,注明用药时间,并将参保人员的备案信息录入信息系统。
(4)特殊药品待遇资格自核准之日生效。一个医保年度终结后,仍需继续使用特殊药品治疗的须重新申请。
(5)参保患者因病情需要更改已申请的特殊药品的,应凭相关医疗文书(病理诊断、免疫组化报告、不良反应报告等)、经治意识诊疗意见及情况说明、《桂林市城镇基本医疗保险特殊药品使用申请表》等资料、重新向社保局提出特殊药品治疗申请,经同意后,更改的特殊药品费用方可纳入医保支付。
(6)参保患者享受特殊药品待遇期间因病情变化、复查不符合特殊药品使用适应症等情况不需继续使用特殊药品治疗,不再享受医保特殊药品待遇。
(7) 特殊药品待遇的其他规定按《桂林市社会保险事业局关于将伊马替尼等4种特殊药品暂时列入桂林市城镇基本医疗保险支付范围的通知》执行。
(三)门诊特殊慢性病患者在定点医疗机构治疗使用基本医疗保险《药品目录》和《医疗服务项目》中的乙、丙类医药的,分别先由个人自付15%、30%后,再按基本医疗保险规定支付。对国家和自治区价格主管部门规定可单独收费的医用材料(含体内置放材料)实行价格分类管理,200元以下(含200元)为甲类医用材料;200元以上、500元以下(含500元)为乙类医用材料;500元以上为丙类医用材料。
(四)限额支付。所有门诊特殊慢性病实行季度限额支付,每年的支付限额平均分配到每个季度,详见门诊特殊慢性病医疗费基金限额支付表。超过季度基金限额支付以上部分的医疗费用由个人自付。
门诊特殊慢性病医疗费基金限额支付表
序号 疾病名称 每人每季度(元)
1 冠心病 500
2 高血压病(高危组) 500
3 糖尿病 500
4 甲亢 500
5 慢性肝炎治疗巩固期 500
6 慢性阻塞性肺疾病 500
7 银屑病 500
8 严重精神障碍 875
9 类风湿性关节炎 625
10 脑血管疾病后遗症期 625
11 系统性红斑狼疮 625
12 帕金森氏综合征 625
13 慢性充血性心衰 625
14 肝硬化 625
15 结核病活动期 625
16 再生障碍性贫血 3125
17 肾病综合征 875
序号 疾病名称 每人每季度(元)
18 癫痫 875
19 脑瘫 1000
20 重症肌无力 875
21 风湿性心脏病 625
22 肺心病 625
23 强直性脊柱炎 500
24 甲状腺功能减退症 500
25 重型和中间型地中海贫血 7500
26 血友病 7500
27 慢性肾功能不全 2500
28 慢性肾功能不全-肾透析 15000
29 各种恶性肿瘤 7500
30 器官等移植后抗排斥免疫调节剂治疗 7500
七、患有多个门诊特殊慢性病病种的参保人员,各个病种年度基金限额支付的额度指标分开单独计算;超过额度指标以上的医疗费用基金不予支付。
八、门诊特殊慢性病的医疗费与住院医疗费合并计算参保个人年度基金最高支付限额。参保个人使用完年度基金最高支付限额后,基金不再支付门诊特殊慢性病各病种年度基金限额支付额度指标以内的医疗费用。
九、附则
(一)国家、自治区相关政策有调整时,从其规定。
(二)本经办流程由桂林市人力资源和社会保障局负责解释。
(三)本办法自2017年7月1日起施行,原新型农村合作医疗和城乡居民基本医疗保险的相关慢性病制度同时废止。

附件:1. 桂林市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病备案
登记表;
2. 桂林市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病认
定汇总表;
3. 桂林市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病认
定审核标准。

附件1

桂林市基本医疗保险门诊特殊慢性病备案登记表

参保人姓名 性别 社保类型:
社保号: 参保县区: 联系电话:
患者现居住地址:
诊断及诊断依据:

经治医师签字: 科主任签字:
医院初审意见:
诊断1、
诊断2、
诊断3、

审核医师签字: 医院盖章: 初审日期:
市、县(区)社会保险事业局复核意见:

复核员签名: 市、县(区)社会保险事业局(盖章) 年 月 日
附件2

桂林市基本医疗保险门诊特殊慢性病认定汇总表

定点医疗机构(盖章) 填报日期:
序号 参保人姓名 社保号 参保县区 联系电话 慢性病诊断
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         

附件3

桂林市基本医疗保险门诊特殊慢性病认定审核标准

一、冠心病
(一)待遇标准
1.临床表现反复发作性胸痛或有明确既往病史;
2.三次以上(含三次)心电图检查阳性(ST段压低
≥0.1mv,T波倒置、呈冠状T波);
3.冠状动脉造影异常;
4.其它特异性检查阳性(心脏彩超、运动实验等)。
(二)附资料
病历资料、心电图与其它报告。
二、高血压病
(一)待遇标准
血压达到确诊高血压水平,有多次门诊治疗记录并符合以下之一。
1.血压达到3级高血压水平;
2.同时伴有糖尿病、高血脂症等伴发症;
3.合并以下并发症中的三项者:
(1)心电图/胸片/超声检查有左心室肥大;
(2)眼底检查有眼底动脉普遍或局部变窄,有出血或渗出;
(3)蛋白尿和(或)血浆肌酐浓度升高甚至达到肾功能衰竭的标准;
(4)脑血管意外或高血压脑病;
(5)高血压左心衰;
(6)其他周围血管病变情况。
(二)附资料
病史及治疗经过记录、X线报告单、生化检验报告单、心电图、超声心动图、眼底检查结果、血管超声。
三、糖尿病
(一)待遇标准
1.有多尿,多饮,多食,消瘦症状;
2.空腹血糖检查≥7.0mmol/l(140mg/dl)二次以上和/或餐后二小时血糖值≥11.1mmol/l(200mg/dl)二次以上;
3.糖化血红蛋白,胰岛素试验,e肽检测异常;
4.有长期使用降糖药或胰岛素的记录。
(二)附资料
近期病历资料(亚临床糖尿病者不属于慢性病补贴范围)、
血糖化验单。
四、甲状腺功能亢进症
(一)待遇标准
1.临床表现:易激动,有高代谢症状,怕热、多汗、纳亢伴消瘦,静息时心率过速症状,特殊眼征,甲状腺肿大等;
2.辅助检查:甲状腺功能异常。
(二)附资料
1.病史及治疗经过资料或住院病历记载资料;
2.有甲状腺功能检查异常结果或甲状腺摄131I率报告单等;
3.有明确的专科疾病诊断书。
五、慢性肝炎
(一)待遇标准
1.血中病原抗原抗体(单纯保护性抗体除外)阳性持续超过6个月;
2.肝炎病原基因检测呈阳性持续超过6个月,HBv-DNA水平大于105拷贝/ml;
3.ALT水平持续或间歇升高;
4.肝活检发现慢性肝脏炎症(HAI炎症评分至少4分)。
(二)附资料
治疗经过及病史资料,肝功能检查报告单,B超及CT报告单。
六、慢性阻塞性肺病
(一)待遇标准
1.咳嗽,咳痰,呼吸困难逐渐加重;
2.肺功能检查有阻塞性或混合性通气障碍及残气容积增加。
(二)附资料
病史资料及治疗经过、胸片、肺功能检查报告、心电图报告等。
七、银屑病
(一)待遇标准
(1)皮疹特点:银白色鳞屑,薄膜现象及点状出血;
(2)组织病理:主要为显著角化不全,棘细胞层增厚,
表皮突向下延展,深入真皮。
(二)附资料
1.有病历记载及治疗经过;
2.有明确的专科疾病诊断书;
3.相关病理学检查报告单等。
八、严重精神障碍
(一)待遇标准及资料
1.有精神症状及精神病住院病史;
2.有专科医院专科医师的确诊证明书。
(二)附资料
病史及治疗经过资料、颅脑CT报告单。
九、类风湿关节炎
(一)待遇标准
1.类风湿因子阳性检查报告;
2.化验室检查:贫血,血清蛋白降低,球蛋白增高;
3.X光:关节软骨消失或关节间隙减小或骨质侵蚀,或
半脱臼及关节强直。
(二)附资料
1.有明确专科诊断书;
2.有三次以上类风湿因子阳性化验单或X线骨关节报告
单;
3.有住院治疗的病史资料。
十、脑血管疾病后遗症
(一)待遇标准
1.有明确的脑血管病病史;
2.有神经定位体征,病理征阳性;
3.影像学检查阳性:CT或MRI提示有病灶。
(二)附资料
病史及治疗过程的病历记录,CT或MRI报告单等。
十一、系统性红斑狼疮
(一)待遇标准
蝶形红斑或盘状红斑、光敏感、口鼻粘膜溃疡、非畸形性关节炎或多关节炎、蛋白尿或管型尿或血尿、抗核抗体阳性、抗ds-DNA抗体阳性或LE细胞阳性、抗Sm抗体阳性皮肤狼疮带试验(非损部位)或肾活检阳性。
(二)附资料
治疗疾病病历记载,明确的疾病诊断书,化验室检查阳性报告。
十二、帕金森氏综合症
(一)待遇标准
1、有静止/运动性震颤;
2、有肢体强直症状;
3、运动障碍:写字过小症,慌张步态,说话不清,吞咽困难;
4、CT:可正常或有不同程度的脑萎缩改变,表现为蛛网膜下腔及脑沟增宽,脑室扩大。
(二)附资料
病史及治疗经过资料、颅脑CT报告单。
十三、慢性充血性心衰
(一)待遇标准
1.器质性心脏病病史;
2.心衰的症状、体征;
3.X线检查:心影增大,肺淤血,肺水肿;
4.心脏彩超:心脏扩大以及收缩和舒张功能改变。
(二)附资料
病史及治疗经过、X线检查报告、心脏彩超报告。
十四、肝硬化
(一)待遇标准
1.有病毒性肝炎、血吸虫病、嗜酒、化学药物中毒性肝损害、长期循环障碍、营养不良及自身免疫性疾病等病史;
2.有肝硬化的临床症状和体征;
3.实验室和影像学检查符合肝硬化改变。
(二)附资料
治疗经过及病史资料,肝功能检查报告单,B超及CT报告单,生化报告单,X线报告单。
十五、结核病活动期
(一)待遇标准
1.结核病的临床症状、体征;
2.影像学检查提示结核病呈活动性改变,或病理诊断结核病;
3.抗酸杆菌涂片或结核菌培养阳性。
(二)附资料
1.治疗肺结核或肺外结核的病史资料病历;
2.X线,化验室检查报告单;
3.专科医师的诊断书。
十六、再生障碍性贫血
(一)待遇标准
1.血常规:全血细胞减少,网织红细胞绝对值减少,网织红细胞百分数﹤0.01,淋巴细胞比例增高;
2.骨髓象:符合再生障碍性贫血改变;
3.应除外引起全血细胞减少的其他疾病。
(二)附资料
1.病史及治疗经过(住院治疗病史资料);
2.血常规报告单、骨髓检查结果或病理检查阳性报告单等;
3.明确的专科疾病诊断书。
十七、肾病综合征
(一)待遇标准
1.大量蛋白尿,24小时尿蛋白定量检查﹥3.5g/24h,水肿;
2.低蛋白血症,肝功能检查:血浆白蛋白低于30g/L以下;
3.高脂血症,血浆中几乎各种脂蛋白成分均增加,血浆总胆固醇(Ch)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL- Ch)明显升高和极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-Ch)升高,常与低蛋白血症并存。
其中1、2两项为诊断所必须。
(二)附资料
1.病史资料及治疗经过或住院病历记载资料;
2.24小时尿蛋白定量;
3.肝功能检测阳性报告单;
4.血脂分析报告单;
5.有专科疾病诊断书。
十八、癫痫
(一)待遇标准
1.有癫痫的临床症状和体征;
2.头颅CT/MRI检查可见相应原发病灶(如脑出血、脑梗塞、脑肿瘤、先天畸形等);
3.脑电图检查部分可出现棘波、尖波或高波幅。
(二)附资料
1.病史及治疗过程或住院病历记载资料;
2.有明确的专科疾病诊断书。
十九、小儿脑瘫
(一)待遇标准及资料
1.有小儿脑瘫住院病史;
2.有专科医院专科医师的确诊证明书。
(二)附资料
病史及治疗经过资料、颅脑CT报告单。
二十、重症肌无力
(一)待遇标准
1.临床表现:眼睑下垂、复视、斜视,症状波动、朝轻
夕重、疲劳后加重、休息后部分恢复等特点。有长期服用新斯的明或溴吡斯的明等病史;
2.查体:疲劳实验阳性、新斯的明实验阳性;
3.辅助检查:血清中抗AchR(乙酰胆硷受体)抗体增高、胸腺CTMRI纵隔充气造影90%以上患者胸腺异常、肌电图检查重复电刺激(3Hz)时肌肉动作电位振幅衰减10%以上、重频刺激阳性。
(二)附资料
1.病史治疗过程或住院病历记载资料;
2.相关的辅助检查报告单如:新斯的明实验阳性、肌电图检查或血清抗AchR(乙酰胆硷受体)抗体阳性及胸腺CTMRI报告单等;
3.有明确的专科疾病诊断书。
二十一、风湿性心脏病
(一)待遇标准
1.临床表现:活动后心悸、气促,甚至出现呼吸困难、端坐呼吸、夜间不能平卧、食欲不振,两颧及口唇呈紫红色,即”二尖瓣面容”等,常伴有心律失常、胸痛等;
2.胸片提示“二尖瓣型心”,心脏彩超提示二尖瓣狭窄,伴或不伴关闭不全。
(二)附资料
1.病史及治疗经过或住院病历记载资料;
2.有心脏彩超检查阳性报告单等;
3.有明确的专科疾病诊断书。
二十二、肺心病
(一)待遇标准
1.咳嗽,咳痰,呼吸困难逐渐加重;
2.肺功能检查有阻塞性或混合性通气障碍及残气容积增加;
3.X线或心脏B超有心脏的相应改变;
4.心电图检查有肺心病或肺动脉高压表现。
(二)附资料
病史资料及治疗经过、肺功能检查报告、心电图报告、心脏超声检查报告等。
二十三、强直性脊柱炎
(一)待遇标准
1.临床标准:腰痛、晨僵3个月以上,活动改善,休息无改善,腰椎额状面和矢状面活动受限,胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人;
2.放射学标准:双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ-Ⅳ骶髂关节炎;
3.诊断:符合放射学标准1项(及以上)临床标准。
(二)附资料
1.临床表现记录或住院治疗病史资料;
2.X线骨关节报告单;
3.明确的专科疾病诊断书。
二十四、甲状腺功能减退症
(一)待遇标准
1.临床表现:有低基础代谢症状群,疲乏、行动迟缓、嗜睡、浮肿等;
2.甲状腺功能异常:血清TSH(促甲状腺激素)可升高,FT3、FT4低下(TSH﹥4.8uIU/L、FT4﹤9pmol/L、FT3﹤3pmol /L)。
(二)附资料
1.病史及治疗经过或住院病历记载资料;
2.有甲状腺功能检查阳性报告单等;
3.有明确的专科疾病诊断书。
二十五、重型或中间型地中海贫血
(一)待遇标准
1.病历资料及治疗经过的病史记录;
2.辅助检查:(1)血常规:贫血多为重度(Hb≤60g/L)。红细胞大小不均、呈低色素性,可见靶形红细胞、嗜碱性点彩红细胞及异形红细胞;(2)红细胞渗透脆性显著降低:当氯化钠浓度降至0.14%时,溶血尚不完全。有核红细胞、泪滴状红细胞及α链包涵体的红细胞,白细胞及血小板计数一般正常;(3)外周红细胞和骨髓中幼红细胞经甲紫或煌焦油蓝染色后,可见呈颗粒状或粗糙不规则状的α链包涵体;(4)骨髓象呈增生活跃状态:红系显著增多,铁染色显示含铁血黄素颗粒如铁粒幼细胞增多;(5)血清间接胆红素、游离血红蛋白常增高:尿中尿胆原及尿胆素增多;(6)红细胞半衰期测定显示寿命明显缩短;(7)血红蛋白电泳或碱变性实验见HbF显著增高。
3.除外其他溶血性贫血或溶血性黄疸。
(二)附资料
1.病史及治疗经过的病历记录;
2.有明确的专科疾病诊断书;
3.外周血有明显的贫血表现和特征性改变;肝功能有溶血性黄疸的改变;血红蛋白点用明显异常;骨髓细胞学检查呈增生性贫血象,并有特异性改变。
二十六、血友病
(一)待遇标准
1.临床表现:自发性出血病史;
2.辅助检查:(1)血象:一般无贫血,白细胞,血小板计数正常。(2)凝血检查:出血时间正常,凝血时间延长,凝血酶原时间(PT)正常,活化部分凝血活酶时间(APTT)延长,能被正常新鲜血浆或硫酸钡吸附血浆纠正者为血友病甲,能被正常血清纠正,但不被硫酸钡吸附血浆纠正者为血友病乙。(3)凝血因子活性测定:因子VIII促凝活性(VIII:C)测定明显减少(血友病甲,分型:重型<1%,中型2%~5%,轻型6%~25%,亚临床型26%~49%);因子IX促凝活性(IX:C)测定减少(血友病乙)。
(二)附资料
1.病历资料及治疗经过的病史记录;
2.凝血功能、凝血因子活性测定等。
二十七、慢性肾功能不全(含透析)
(一)待遇标准
1.有慢性病病史:原发性肾小球疾病、各种继发性肾脏病(糖尿病肾病、缺血性肾病、狼疮性肾炎、系统性小血管炎肾损害、痛风性肾病、梗阻性肾病等)、间质性肾炎、肾盂肾炎、囊肿性肾病等;
2.影像学检查提示双肾弥漫性病变、双肾萎缩、囊性改变;
3.生化检查:血肌酐大于176.8µmol/L、肌酐清除率小于30ml/min,检查结果异常在3个月以上。
(二)附资料
1.病史资料及治疗经过;
2.B超检查报告;
3.各种化验检查报告单:肾功能、电解质、血常规、尿常规等。
二十八、各种恶性肿瘤(含血液系统恶性肿瘤恶性疾病)
(一)待遇标准
1.各种恶性肿瘤的临床表现;
2.B超检查、X线或CT检查可见肿物;
3.病理或细胞学检查找到癌细胞;
4.血清标志物检查阳性。
(二)附资料
医院治疗经过、病历及检查资料、病理报告单。
二十九、器官移植术后抗排异免疫调节剂治疗
(一)待遇标准
器官移植手术后。
(二)附资料
1.移植前器官衰弱的病史资料和治疗经过;
2.器官移植术证明书;
3.移植术后患者器官功能状况评价报告。

附件2

桂林市社会保险事业局
关于2017年桂林市城乡居民基本医疗保险的补充规定

各县(区)社会保险事业局:
根据《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》(桂人社发〔2017〕1号)文件精神,结合2017年工作实际,补充通知如下:
1.2017年划入个人账户金额为100元/人。
2.原有家庭账户的处理。截止到2017年6月30日止,原有家庭账户结余金额按家庭成员平均分配并划入到个人账户,与当年的个人账户合并使用。自2017年7月1日起不再使用家庭账户。
3.原有门诊统筹的处理。截止到2017年6月30日止,门诊统筹未使用的,个人账户划入100元/人;未超过100元的,划入差额;超过100元的,不再划入费用。自2017年7月1日起不再使用门诊统筹。
4.2017年基金最高支付限额为28324×6=169944元。

桂林市社会保险事业局 2017年6月27日印发

广西壮族自治区人力资源和社会保障厅文件

广西壮族自治区人力资源和社会保障厅
关于印发广西城乡居民基本医疗保险
门诊特殊慢性病管理办法的通知

各市人力资源和社会保障局、自治区社会保险事业局:
现将《广西城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》印发给你们,请认真贯彻执行。

广西壮族自治区人力资源和社会保障厅
2017年6月1日