患者姓名：周XX 性别：  男   年龄：45岁    

　　民族： 汉           职业：  干部 婚姻状况：已

　　初诊时间：2018年5月2日  发病节气：谷雨

　　 主诉：下腹疼痛，伴肠鸣、腹泻反复发作4年，复发4天。

　　现病史：诉下腹疼痛，伴肠鸣、腹泻反复发作4年，尤以春、夏两季发作频繁，几乎每月都要发作3-5次，饮食稍不注意即会发病，每次发作可持续3-5天不等，甚感痛苦；曾做胃、肠镜检，除发现有“糜烂性胃炎”外，未发现其他器质性病变。近因在外朋友聚餐后诱发腹痛、腹泻4天，腹痛以左下腹为甚，伴肠鸣腹泻，每日5-8次左右，大便多为少量稀糊状，并带有黏液，往往腹痛剧时即欲腹泻，泻后则腹痛减轻。伴有精神疲乏，食欲不振，时作干呕，口苦。

　　既往史：既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核、伤寒等传染病史；否认外伤史、手术史及输血史。按计划预防接种，无偏食等不良嗜好。

　　过敏史：否认食物、药物等过敏史。

　　 体格检查（望、闻、切诊）：神色形态：神志清，精神可，面色正常，双目有神，形体正常，步入病室。 声息气味：语声清晰，吸气和缓，无咳嗽，未闻及异常气味。 皮肤毛发：毛发正常，少光泽，皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。舌红苔薄黄，脉弦细。

　　头面五官颈项：头颅大小无异常，目窠正常，白睛不黄，鼻翼未见煽动，耳轮红润，无耳瘘及生疮，牙齿洁白，排列整齐，无龋齿。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，无青筋暴露，无瘿瘤、瘰疬。

　　胸腹：胸部平坦，虚里搏动应手，腹软无压痛，无青筋暴露。

　　腰背四肢爪甲：双上下肢、脊柱未查及异常。

　　前后二阴及排泄物：二阴未查及。大便烂，溲黄。

　　辅助检查：胃镜检查提示糜烂性胃炎

　　初步诊断：

　　中医诊断：腹痛(脾虚肝郁，湿热中阻)　　 

　　西医诊断：腹痛　　 

　　治法治则：健脾疏肝、清热燥湿

　　方药：痛泻要方合半夏泻心汤加减

　　法半夏10g  黄芩10g  陈皮10g  炒白术12g

　　白芍15g  葛根15g  蒲公英30g  黄连6g

　　干姜6g  防风6g  炙甘草6g*6剂　　 

　　 医嘱：每日1剂，水煎服。   

　　二诊：2018年5月9日服完6剂后，诸症基本消失，大便日一次，但仍不成形，胃纳稍差。

　　前方加党参20砂仁6炒鸡内金15怀山药20茯苓12

　　6剂，每日1剂，水煎服。

　　三诊：2018年5月16日服上方6剂后诸症已愈。　　

  按语（心得体会）：秦兵芬主任医师指出该病的主要病机为脾虚肝郁，湿热中阻，治疗当以健脾疏肝、清热燥湿为主法，故以痛泻要方合半夏泻心汤加减作为治疗本病的基本方，多能取得较好的疗效。基本方药：法半夏、黄芩、防风、陈皮各10克，炒白术12克，白芍、葛根各15克，黄连、干姜、炙甘草各6克。日服1剂，水煎分2次服。方中炒白术、干姜、炙甘草甘温健脾止泻；白芍、陈皮柔肝理气止痛；黄连、黄芩清热燥湿厚肠；葛根、法半夏，共建升清降浊之功；防风祛风除湿，尚有疏肝和脾之效。临床辨证加减：脾气虚甚者，加党参、怀山药；腹胀便秘者，选加大黄、厚朴、槟榔等；排便困难，舌苔白而干燥者，去葛根，加枳实6克，改用生白术30克~60克；伴有上消化道溃疡等疾病者，选加蒲公英、乌贼骨、元胡、煅瓦楞子等；伴胁下胀痛、嗳气，或情志郁闷易怒者，去葛根、干姜，选加柴胡、炒香附、炒白蒺藜等；失眠者，去干姜，选加茯神、酸枣仁、川芎、夜交藤等。