患者姓名：  余XX    性别：  女    年龄：65岁    

　　民族： 汉           职业：    无 婚姻状况：已

　　初诊时间：2018年1月15日   发病节气：小寒

　　 主诉：乏力纳少3月。

　　现病史：诉直肠癌术后3月，术后病理为低分化腺癌，已侵至肌层。区域淋巴中，80％已有癌细胞。术后曾用化疗药物，因此一般情况差，白细胞计数甚低，而未再用。症见消瘦明显，乏力，气怯，纳少，大便不畅。

　　既往史：既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核、伤寒等传染病史；否认外伤史、手术史及输血史。按计划预防接种，无偏食等不良嗜好。

　　过敏史：否认食物、药物等过敏史。

　　 体格检查（望、闻、切诊）：神色形态：神志清，精神可，面色不华，双目少神，形体消瘦，步入病室。 声息气味：语声清晰，吸气和缓，无咳嗽，未闻及异常气味。 皮肤毛发：毛发稀疏，，少光泽，皮肤无华，肤色无异常，无斑疹。 舌质淡，舌边齿印，苔薄，脉软无力。
 

　　头面五官颈项：头颅大小无异常，目窠正常，白睛不黄，鼻翼未见煽动，耳轮红润，无耳瘘及生疮，牙齿洁白，排列整齐，无龋齿。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，无青筋暴露，无瘿瘤、瘰疬。

　　胸腹：胸部平坦，虚里搏动应手，腹软无压痛，无青筋暴露。

　　腰背四肢爪甲：双上下肢、脊柱未查及异常。

　　前后二阴及排泄物：二阴未查及。大便软，溲清。

　　辅助检查：无

　　初步诊断：

　　中医诊断：虚劳（气虚）

　　西医诊断：晚期直肠癌

　　治法治则：补脾益气

　　方药：
  党参30g  白术10g   茯苓15g    神曲15g  

　　 炒谷芽、麦芽各15g  山楂15g 木通15g  乌药10g 
   半枝莲20g*10剂

　　    医嘱：每日1剂，水煎服

　　二诊：2018年1月29日，服上药10剂后，症状明显减轻，乏力改善，懒言好转，精神恢复，一身无所苦，心情亦随之舒畅，脉转有力，纳谷品香，大便得畅。

  按语（心得体会）：秦兵芬主任医师拟为术后气虚。身体受手术打击，继而使用化疗，元气受损，脾气之虚可知，故脉软无力而见乏力、怯弱。法当健脾为主，方用四君子汤加减。本方党参、白术、茯苓为主药。因纳少，予神曲、炒谷芽、炒麦芽、生山楂。治标也。脾气虚弱，但多导致气滞不化，乌药，少用之，以理气，助脾之运化、大便不畅，也常因气不健运之故，脾气壮盛，大便自通。但脾气壮盛，常有待一段时间。此时，若稍用苦寒泻下如大黄之类，苦寒败胃，更损脾胃，若不用缓泻药，又恐在脾气未复之前。大便阻滞，影响进食、因此少用半枝莲，因半枝莲有轻泻作用，其作用弱于大黄，不致重损脾胃，且半枝莲又有一定的抗癌作用、因此在上方中加入半枝莲。另外，常用之所谓抗癌中药，如半枝莲、半边莲、白花蛇舌草等，分为苦寒清热药，对肠癌术后患者，长期用常不利。宜少用、不用。术后常见者有脾气虚，如本例情况；也有是脾阳虚者，除乏力外，常见便溏、恶寒，宜温脾阳，以理中药为主；也有表现为胃阴伤者，则见舌红，口干之类，宜滋养胃阴。