患者姓名：  张XX      性别：   男     年龄： 50岁    

　　民族： 汉           职业：    无 婚姻状况：已

　　初诊时间：2017年11月9日   发病节气：立冬

　　 主诉：大便溏，便前腹痛5年余。

　　现病史：诉大便溏，便前腹痛5年余，食后腹胀，精神差，多次大便常规均正常，肠镜检查示慢性结肠炎，现大便稀软，日3~6次，便前腹痛，胃脘作胀，食后尤甚，面色不华，精神困疲，喜暖畏寒。

　　既往史：既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核、伤寒等传染病史；否认外伤史、手术史及输血史。按计划预防接种，无偏食等不良嗜好。

　　过敏史：否认食物、药物等过敏史。

　　 体格检查（望、闻、切诊）：神色形态：神志清，精神可，面色不华，双目有神，形体适中，步入病室。 声息气味：语声清晰，吸气和缓，无咳嗽，未闻及异常气味。 皮肤毛发：毛发稠密，有光泽，有光泽，皮肤无华，肤色无异常，无斑疹。 舌质红，舌质淡，苔薄腻、脉弦。
 

　　头面五官颈项：头颅大小无异常，目窠正常，白睛不黄，鼻翼未见煽动，耳轮红润，无耳瘘及生疮，牙齿洁白，排列整齐，无龋齿。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，无青筋暴露，无瘿瘤、瘰疬。

　　胸腹：胸部平坦，虚里搏动应手，腹软无压痛，无青筋暴露。

　　腰背四肢爪甲：双上下肢、脊柱未查及异常。

　　前后二阴及排泄物：二阴未查及。大便烂，溲清。

　　辅助检查：无

　　初步诊断：

　　中医诊断：泄泻(脾虚泄)

　　西医诊断：肠炎

　　治法治则：扶脾抑肝，温运中阳

　　方药：黄芪建中汤加减
灸黄芪20g  炒白术 20g   桂枝6g      白芍20g      

　　 防风30g  茯苓20g   焦山楂 30g      干姜10g    
  大枣10g       灸甘草10g

　　6剂
    医嘱：每日1剂，水煎服
 

　　二诊：2017年11月16日，大便虽溏，性质转稠，次数亦减，便前腹痛减轻，精神较前好转，但腹中胀气未除，前方去甘草、茯苓加陈皮10g 广木香10g

　　6剂

　　医嘱：每日1剂，水煎服

　　三诊：2017年11月23日时偶有腹痛，大便未成形但稠，大便2~3次，便前腹痛减轻，精神较前好转，腹中胀气有所消退。继续前方6剂
四诊：2017年11月30日腹痛腹胀均除，大便成形，大便1~2次精神及饮食均明显好转。
　

  按语（心得体会）：秦兵芬主任医师认为本案病史5年余，神疲色萎，喜暖畏寒，属久泄虚寒之症，张景岳云：凡脾泄久泄证，大都与前治脾弱之法不相远，但新泻者可治标，久泄者不可治标，且久泄无火，多因脾肾之虚寒也，根据本案症状来辩，应以脾虚为主，但初诊时脉象弦，右肋作胀，可见肝气偏旺，故以扶脾抑肝，温运中阳为治疗原则。