广 西 壮 族 自 治 区
人力资源和社会保障厅文件

桂人社发〔2017〕16号

广西壮族自治区人力资源和社会保障厅
关于印发广西基本医疗保险定点医疗机构
医保服务医师管理暂行办法的通知

各市人力资源和社会保障局,自治区社会保险事业局:
现将《广西基本医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理暂行办法》印发给你们,请认真贯彻执行。

广西壮族自治区人力资源和社会保障厅
2017年3月29日

广西基本医疗保险定点医疗机构医保服务
医师管理暂行办法

第一章 总 则
第一条 为规范医疗保险医疗服务行为,建立和谐的医、保、患关系,根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国执业医师法》和《人力资源社会保障部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》(人社部发〔2014〕54号)等法律、法规和有关政策规定,结合实际,制定本办法。
第二条 本办法适用于广西区域内在基本医疗保险定点医疗机构从事医疗保险服务的医师(以下简称“医保医师”)管理。
第三条 本办法所称医保医师,是指具有执业医师(含执业助理医师,下同)资格并经执业注册、同时通过社会保险经办机构登记备案、在定点医疗机构依法为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师(含持乡村医生证的村医)。
第四条 统筹地区社会保险经办机构负责本行政区域内定点医疗机构医保医师医保服务行为的考核、日常管理工作和综合管理。
统筹地区所辖县(市)社会保险经办机构具体负责本县(市)医保医师医保服务行为的考核和日常管理工作。

第二章 登记备案
第五条 社会保险经办机构在与定点医疗机构签订服务协议时,定点医疗机构应将在本单位注册执业医师资格的医务人员办理医保医师的相关证明材料(由统筹地区社会保险经办机构结合当地实际另行规定),报送所在地社会保险经办机构登记备案。续签服务协议时,定点医疗机构只需申报医保医师的增减变动情况。
第六条 建立医保医师管理信息库,对医保医师实行编码管理。社会保险经办机构将准予登记备案的医保医师按照统一的编码规则编码后,录入医保医师管理信息库和医疗保险信息系统。
第七条 医保医师在提供医疗服务时,应凭本人操作编码连同处方一并录入所在定点医疗机构HIS系统,由系统对发生的医疗费用进行识别、审核及结算。
第八条 未经登记备案的医师或被社会保险经办机构暂停、停止医保医师医保服务的医师为参保人员提供医疗服务发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付(急诊、急救除外)。
第九条 定点医疗机构应及时做好医保医师新增、退休、离岗、岗位变更、注销等登记备案手续。

第三章 医保医师医疗服务管理
第十条 医保医师医疗服务职责:
(一)熟悉基本医疗保险政策、业务,熟练掌握基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录、医疗服务设施范围和支付标准,自觉履行定点服务协议。
(二)接诊时应核对参保人员社会保障卡等有效证件基本信息,做到人、卡相符。诊疗时应清晰、准确、完整书写门诊病历、处方、住院病历等医疗文书。
(三)坚持因病施治的原则,做到合理检查、合理用药、合理治疗。不开大处方,不滥做检查,不过度治疗,不诱导病人消费,不降低医疗服务质量。
(四)坚持首诊负责制、逐级转诊和双向转诊制。不得推诿拒收危、重病人,不得无故让参保人员提前或延迟出院。
(五)按照国际疾病分类(ICD-10)规范的疾病名称填写疾病诊断,不提供虚假医疗文书,不人为“诊断升级”。
(六)遵守基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录、医疗服务设施范围和支付标准等政策规定,执行参保人员(或近亲属)知情同意制度和门诊特殊慢性病病种、用药及住院病人出院带药等规定。
(七)执行特殊检查、特殊用药、特殊材料、特殊治疗的审核管理制度。
(八)遵守基本医疗保险的其他政策规定。
第十一条 医保医师实行12分制积分管理。
(一)医保医师有下列情形之一的,每次扣2分:
1.诊疗时不核实患者身份,导致患者身份与社会保障卡不一致造成基金流失的;
2.列开自费药品、自费项目、高值医用材料、高价乙类药品、特殊检查特殊治疗项目不履行告知义务,被投诉证实的;
3.不合理用药、超适应症用药、单次开药超过规定剂量的;
4.串换医嘱及处方药品、搭车开药、病历记载与收费不相符、分解收费、滥做检查、重复检查的;
5.拒绝为参保人员开外配购药处方的;
6.门(急)诊、出入院记录不真实、不完整、不规范、就诊配药无病历记录或书写不规范,无法辨认的;
7.使用治疗与诊断不相符的药物;
8.列开或提前列开门诊特殊慢性病药品超过规定剂量和天数的;
9.出院带药超过规定的;
10.不按照国际疾病分类(ICD-10)规范的疾病名称填写疾病诊断,人为“诊断升级”的;
11.拒绝参加社会保险经办机构举办的基本医疗保险政策学习培训,故意曲解医疗保险政策,在参保人员中造成不良影响的;
12.医疗服务态度恶劣造成社会不良影响被投诉的。
(二)医保医师有下列情形之一的,根据不同严重程度每次扣4分或6分:
1.查实不符合住院条件标准的;
2.查实挂床住院的;
3.查实分解住院的;
4.查实拒收、推诿参保病人住院的;
5.提供虚假证明材料为不符合条件的参保人员办理门诊特殊慢性病待遇的;
6.将基本医疗保险乙、丙类医药费串换为甲类医药费结算的。
(三)医保医师有下列情形之一的,每次扣12分:
1.编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院等方式骗取医疗保险基金的;
2.串通参保人员,将列开药品兑换成现金或物品的;
3.办理冒名住院治疗的;
4.将不属于基本医疗保险支付范围的医疗费串换为基本医疗保险支付范围的;
5.将读卡机转借给非医保定点医疗机构、药店使用的;
6.故意曲解医保政策和管理规定,挑唆参保人员上访,造成恶劣影响的;
7.允许非医保医师用自己名义开处方、医嘱的;
8.被卫生计生行政部门暂停执业医师资格6个月及以上的。
第十二条 社会保险经办机构应当根据医保医师以下违规积分情况,通过与定点医疗机构签订年度服务协议进行相应处理:
(一)年度内扣2分的,给予警告,违规的医疗费用不予支付。
(二)年度内累计扣4分的,暂停医保医师服务3个月,违规的医疗费用不予支付。
(三)年度内累计扣6分的,暂停医保医师服务6个月,违规的医疗费用不予支付。
社会保险经办机构应将年度内累计扣6分的初级、中级医师名单抄送所在医疗机构和同级卫生计生行政部门,一年内不得参加专业技术资格考试;应将年度内累计扣6分的副高级医师名单抄送所在同级人力资源和社会保障部门,一年内不得参加专业技术资格评审。
(四)年度内累计扣12分的,停止医保医师服务2年,违规的医疗费用不予支付。
社会保险经办机构应将年度内累计扣12分的初级、中级医师名单抄送所在医疗机构和同级卫生计生行政部门,两年内不得参加专业技术资格考试;应将年度内累计扣12分的副高级医师名单抄送所在同级人力资源和社会保障部门,两年内不得参加专业技术资格评审。
第十三条 暂停、停止医保医师服务期满,由本人向所在单位提出恢复医保医师服务申请,并报送所在地社会保险经办机构登记备案。
第十四条 医保医师发生的违规行为,经社会保险经办机构核实后,以书面形式告知定点医疗机构,定点医疗机构应在2个工作日内告知违规医师本人。
第十五条 医保医师违规造成医疗保险基金损失的,由社会保险经办机构负责追回;对于违规情节严重的,予以公布,并依法追究责任。
第十六条 定点医疗机构被取消医保医师资格人数达到该医疗机构(科室)医师总数30%的(医疗机构或科室在5人以下的,比例为50%),社会保险经办机构可以暂停该科室医疗保险医疗服务资格或暂停该定点医疗机构服务协议。
第十七条 定点医疗机构、医保医师应主动接受社会监督。社会保险经办机构通过采取设立意见箱、公布监督投诉电话、发放调查问卷等监督措施,及时掌握医保医师为参保人员的服务情况,定点医疗机构应将本单位医保医师的个人信息和医疗保险医疗服务规范在门诊部、住院部等显要位置上墙公布,向社会公开监督电话,接受参保人员和社会各界的监督。
第十八条 执行过程中有争议的,由社会保险经办机构组织相关专家及管理人员商议解决。

第四章 附 则
第十九条 生育保险和离休干部医疗保障医师管理按本办法执行。
第二十条 本办法自2017年7月1日起施行。原有关基本医疗保险医保服务医师管理文件同时废止。今后国家、自治区有新规定的,从其规定。
本办法由广西壮族自治区人力资源和社会保障厅负责解释。

公开方式:主动公开
广西壮族自治区人力资源和社会保障厅办公室 2017年3月29日印发