桂 林 市
社会保险事业局文件

市社保发〔2017〕100号

桂林市社会保险事业局
关于印发桂林市城乡居民基本医疗保险
操作规程的通知

各县(区)社会保险事业局:
根据《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》(桂人社发〔2017〕1号)文件精神,为加快新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险的整合进程,规范整合后城乡居民基本医疗保险工作的开展,结合各县(区)工作实际,制订了《桂林市城乡居民基本医疗保险操作规程》,请认真贯彻执行。

桂林市社会保险事业局
2017年6月27日
桂林市城乡居民基本医疗保险操作规程

第一章 总 则
第一条 根据《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》(桂人社发〔2017〕1号)、《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西基本医疗保险就医管理暂行办法的通知》(桂人社发〔2017〕6号)、《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》(桂人社发〔2017〕8号)、《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西基本医疗保险医疗费用结算暂行办法的通知》(桂人社发〔2017〕12号)、《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于规范广西基本医疗保险支付范围管理有关问题的通知》(桂人社发〔2017〕13号)、《广西壮族自治区社会保险事业局关于印发广西壮族自治区城乡居民基本医疗保险经办规程(试行)的通知》(桂社保发〔2017〕8号)文件精神,制订本操作规程。
第二条 城乡居民基本医疗保险坚持低水平起步的原则,立足经济社会发展水平和各方面承受能力,合理确定筹资水平和保障标准,重点保障大病医疗需求,兼顾门诊小病医疗,逐步提高保障水平;坚持属地管理的原则;坚持基本医疗保险费以个人缴费和政府补助相结合的原则;坚持基金以收定支,收支平衡,略有结余的原则;坚持统筹协调,做好各类医疗保障制度之间基本政策等衔接的原则。
第三条 城乡居民基本医疗保险实行市级统筹,保障城乡居民公平享有基本医疗保险待遇。
县(区)级以上人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内的城乡居民基本医疗保险管理工作。

第二章 参保范围
第四条 下列人员应当按规定参加城乡居民基本医疗保险:
(一)桂林辖区内除应当参加城镇职工基本医疗保险以外的所有具有桂林市户籍的城乡居民。参加居民基本医疗保险的人员应当在户籍所在地参保。
无桂林户籍,但属于桂林户籍家庭成员的事实居民(如无中国户籍的外国新娘、超生未上户口人员等),在居住地参保,需提供:本人书写的参保申请、居住地村(居)民委员会出具证明(证明其为某户成员、与户主关系、无身份信息的原因等)、户主身份证及户口本。
(二)桂林区域内各类全日制高等院校、科研院所、中高等职业技术院校、技工院校、中小学校、特殊教育学校的在校学生和托幼机构的在册儿童,以下统称“在校学生”。
(三)符合劳动保障部《台湾香港澳门居民在内地就业管理规定》(劳动保障部令第26号)但未就业的港澳台人员。
(四)符合《在中国境内就业的外国人参加社会保险暂行办法》(中华人民共和国人力资源和社会保障部令第16号)但未就业的外国人。
第五条 农林场、农垦职工依法参加职工基本医疗保险,有困难的可按照《广西壮族自治区人民政府关于推进华侨农林场改革和发展的实施意见》(桂政发〔2007〕29号)规定参加城乡居民基本医疗保险。
灵活就业人员可自主选择参加城乡居民基本医疗保险或城镇职工基本医疗保险。

第三章 参保登记
第六条 城乡居民按户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险。参保人不得重复参保和重复享受待遇。
第七条 在乡镇以行政村为单位按户组织辖区农村居民进行参保登记。在城镇以所在街道社区为单位组织辖区城镇居民进行参保登记。在校学生以学校为单位统一组织参保登记。
第八条 城乡居民中的困难、特殊人员(即低保对象、重度残疾人、低收入家庭中的60周岁以上老年人和未成年人、五保户、建档立卡的贫困人口、农村落实计划生育政策的独生子女户和双女结扎户的父母及其子女等)参保时,每年均需提供相关部门的材料进行参保登记。
第九条 属于流动就业人员的城乡居民、进城落户农民,应当按照《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅卫生厅财政厅关于印发〈广西壮族自治区流动就业人员基本医疗保障关系转移接续实施办法〉的通知》(桂人社发〔2010〕116号)、《人力资源社会保障部 国家发展改革委 财政部 国家卫生计生委关于做好进城落户农民参加基本医疗保险和关系转移接续工作的办法》(人社部发〔2015〕80号)和《人力资源社会保障部办公厅关于印发流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办规程的通知》(人社厅发〔2016〕94号)有关规定办理基本医疗保障关系转移接续,在就业地办理参加基本医疗保险登记。
第十条 城乡居民基本医疗保险参保年度为每年的1月1日至12月31日。

第四章 基金筹集和管理
第十一条 城乡居民基本医疗保险坚持多渠道筹资,实行个人缴费和政府补助相结合的筹资机制,鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。
第十二条 个人缴费标准。
(一)城乡居民每人每年缴费标准按国家和自治区规定执行。
(二)城乡居民的困难、特殊人员参保所需个人缴费的部分,由各级政府按规定给予补助。
第十三条 政府补助标准。各级政府对参加城乡居民基本医疗保险的个人实行普惠性补助政策,每人每年补助标准按当年国家、自治区规定执行。
第十四条 城乡居民基本医疗保险政府补助资金按国家规定由各级财政部门列入年度预算。
第十五条 城乡居民基本医疗保险基金存入财政专户并实行预算管理,执行国家、自治区、桂林市社会保险基金管理办法。

第五章 缴费办法
第十六条 组织缴费。
(一)各县(市、区)、乡镇(街道)人民政府(或办事处)组织辖区城乡居民参加城乡居民基本医疗保险,参保率纳入年度绩效考核。组织城乡居民参保工作专项经费列入同级财政部门年度预算予以保障。
(二)乡镇以行政村为单位按户组织缴费,街道以社区为单位组织缴费,在校学生以学校为单位统一组织缴费。
(三)困难、特殊人员(即低保对象、重度残疾人、低收入家庭中的60周岁以上老年人和未成年人、五保户、建档立卡的贫困人口、农村落实计划生育政策的独生子女户和双女结扎户的父母及其子女等)每年在参保登记后仅缴纳个人应缴部分,各级财政的补助部分由市、县(区)社会保险经办机构向同级财政部门申请。
(四)新生儿在出生后3个月内,由其亲属到户籍所在地村级或社区就业社保服务平台窗口(乡镇或街道办事处社会保障服务机构)办理参保缴费手续。
(五)参保人个人缴费采取银行托收等方式进行。市、县(区)社会保险经办机构要与市“智慧人社”系统联网的商业银行签订城乡居民基本医疗保险费托收协议,明确双方权利与义务。
第十七条 缴费时间及享受待遇时间。
(一)初次参保缴费。初次参保的人员,在每年9月1日至12月31日缴纳新年度基本医疗保险费的,享受新年度的基本医疗保险待遇;在当年1月1日至6月30日缴纳当年基本医疗保险费的,从足额缴纳基本医疗保险费后的次月1日起开始享受新发生的基本医疗保险待遇。
(二)连续参保缴费。城乡居民应当在每年的9月1日至12月31日连续缴纳下一年度基本医疗保险费,方可享受下一年度的基本医疗保险待遇。部分城乡居民按时缴费有困难的,可以延迟至下一年度的2月底,在足额缴费到账的次日开始享受所发生的基本医疗保险待遇。
(三)中断参保缴费。中断缴费1年及以上续保的人员,从足额缴纳当年基本医疗保险费后,从第3个月1日起开始享受新发生的基本医疗保险待遇。
(四)逾期参保缴费。城乡居民逾期缴费的,足额缴纳当年基本医疗保险费后,从次月1日起开始享受新发生的基本医疗保险待遇。
(五)新生儿缴费。新生儿在出生后3个月内参保缴费的,从出生之日起开始享受基本医疗保险待遇。新生儿在出生后3个月以后参保缴费的,从次月1日起开始享受新发生的基本医疗保险待遇。
新生儿出生后,由定点医疗机构及时通知新生儿父母携带新生儿出生疾病证明、母亲(或父亲)身份证及户口本原件及复印件到县(区)社会保险经办机构办理临时医疗证,定点医疗机构凭临时医疗证社会保障卡号登录信息系统实现直接结算。新生儿父母在3个月内办理好新生儿的户口,并携带户口本到县(区)社会保险经办机构办理信息变更手续;3个月内未办理信息变更手续的,暂停享受基本医疗保险待遇。
第十八条 缴费管理。
(一)城乡居民基本医疗保险费按年度一次性缴纳,所缴基本医疗保险费不予退还。
(二)参保人员缴纳当年基本医疗保险费后,年内在不同统筹地区流动、办理关系转移的,按本办法第十七条第(二)款规定执行。
(三)参保人员在缴纳当年城乡居民基本医疗保险费之后参加城镇职工基本医疗保险的,按规定享受城镇职工基本医疗保险待遇,停止享受城乡居民基本医疗保险待遇;年内终止职工基本医疗保险关系的,可继续享受城乡居民基本医疗保险待遇。
(四)年度内终止城镇职工基本医疗保险待遇的,可自主选择参加城乡居民基本医疗保险,并从足额缴纳基本医疗保险费后的次月1日起开始享受新发生的基本医疗保险待遇。
(五)参保人员发生死亡、转学和户籍迁移等状况时,应在当月向社会保险经办机构办理相关变更手续。

第六章 基金构成
第十九条 城乡居民基本医疗保险个人缴费、政府补助、银行利息和集体、单位或其他社会经济组织资助等构成城乡居民基本医疗保险基金(以下简称基金)。
第二十条 基金分为个人账户和统筹基金。
第二十一条 本年度基金有结余的,统称为当年(或当期)基金结余;历年基金结余的,统称为累计基金结余。

第七章 基金支付
第二十二条 基金主要用于支付个人账户和统筹基金支付。统筹基金支付包括门诊特殊慢性病、急诊留观治疗、住院治疗、意外伤害等医疗费用,以及用于参加城乡居民大病保险的费用。
第二十三条 统筹基金支付范围。
(一)符合《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(以下简称《药品目录》)的范围。
(二)符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》(以下简称《医疗服务项目》)的范围。
(三)符合国家、自治区规定由基本医疗保险支付的范围。
第二十四条 统筹基金不予支付范围。
(一)超出《药品目录》、《医疗服务项目》规定范围的医疗费用。
(二)《广西壮族自治区劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅、物价局、药品监督管理局关于印发〈广西壮族自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理办法〉、〈广西壮族自治区城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理办法〉的通知》(桂劳社字〔2001〕24号)、《关于印发广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目的通知》(桂劳社发〔2005〕155号)等规定基本医疗保险基金不予支付的项目。
(三)应当从工伤保险基金和生育保险基金中支付的医疗费用。
(四)应当由第三人负担的医疗费用。
(五)应当由公共卫生负担的医疗费用。
(六)在境外就医的医疗费用,包括港澳台就医的医疗费用。
(七)法律、法规规定基本医疗保险不予支付的医疗费用。
第二十五条 个人账户支付范围。
个人账户用于支付参保人在定点医疗机构门诊发生的统筹基金支付范围内的费用、住院治疗以统筹基金支付后由参保人自付和自费的费用。

第八章 基本医疗保险待遇
第二十六条 个人账户待遇。
1.筹资标准。每年按个人缴费标准的一定比例划入个人账户。
2.定点医疗。参保人员在桂林市辖区内任何定点医疗机构均可使用。
3.基金管理。个人账户按划入金额实行总额控制,超支自负;当年有结余的,可累计结转到下年使用。
4.补偿规定。个人账户按项目进行付费,不设起付线及补偿比例。
5.一般诊疗费按《医疗服务项目》付费。取消药品加成的乡镇(社区)定点医疗机构,一般诊疗费由统筹基金支付8.5元/人次,个人负担1.5元/人次。村卫生室一般诊疗费政策只在政府投资建设、实施乡村卫生服务一体化管理,并被认定为城乡居民基本医疗保险定点医疗机构的村卫生室执行;农村其他执业人员开设的卫生室不执行一般诊疗费政策。村卫生室一般诊疗费由统筹基金支付5元/人次,个人负担1元/人次。一般诊疗费由个人负担部分可用个人账户支付。门诊治疗费用在一个参保年度内达到个人账户年度限额后,不再支付一般诊疗费。
第二十七条 门诊特殊慢性病医疗待遇(详见附件《桂林市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病医疗待遇经办规程》)。
第二十八条 急诊留观医疗待遇。急诊留观是指因病情需要,在定点医疗机构急诊观察室进行的医疗。
(一)参保人员因病在三、二、一级定点医疗机构急诊留观、不转入住院治疗发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,每次基金起付标准分别为300元、200元、100元,从符合基金支付总额中扣除;其余符合规定的医疗费用,报销比例按住院规定执行。
(二)参保人员因病在定点医疗机构急诊留观、并从急诊留观直接转入住院治疗发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,合并计算为一次住院,基金起付标准、报销比例按住院规定执行。
(三)急诊留观治疗的医疗费与住院医疗费合并计算参保个人年度基金最高支付限额。
第二十九条 住院医疗待遇。参保人员在定点医疗机构发生符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用,按以下办法分担支付。
(一)床位费支付标准。床位费基金支付标准为20元/床•日。床位费低于标准的按实际发生数支付,高于标准的部分由个人支付。
(二)基金起付标准。参保年度内,参保人员因病在三、二、一级及以下定点医疗机构第一次住院,基金起付标准分别为600元、400元、200元;第二次及以上住院的,每次基金起付标准分别为300元、200元、100元,从符合基金支付总额中扣除。
(三)医疗费报销比例。基金最高支付限额以下的基本医疗保险医疗费,由基金与个人双方分担,详见住院治疗基金最高支付限额以下基本医疗保险医疗费分担支付表。
住院治疗基金最高支付限额以下基本医疗保险医疗费分担支付表
定点医疗机构级别 基金支付 个人支付
一级及以下 90% 10%
二级 75% 25%
三级 60% 40%
自治区三级 55% 45%
参保人员在定点医疗机构住院治疗(含跨统筹地区住院)使用基本医疗保险《药品目录》和《医疗服务项目》中的乙、丙类医药的,分别先由个人自付15%、30%后,再按基本医疗保险规定支付。对国家和自治区价格主管部门规定可单独收费的医用材料(含体内置放材料)实行价格分类管理,200元以下(含200元)为甲类医用材料;200元以上、500元以下(含500元)为乙类医用材料;500元以上为丙类医用材料。
(四)对建档立卡贫困人口参保人员住院治疗的,在住院治疗基金最高支付限额以下基本医疗保险医疗费分担支付表的基础上提高报销比例5%。
(五)家庭病床管理。
1.开设资格。具备开设家庭病床资格的定点医疗机构开设家庭病床的,应当建立《家庭病床工作制度》,并报所辖县(区)级社会保险经办机构备案。
2.建床条件。家庭病床的收治对象应是诊断明确、病情稳定、适合在家庭条件下进行检查、治疗和护理的患者。适用于符合住院条件的晚期恶性肿瘤、心脑血管疾病致瘫、骨折或骨关节损伤不能行动、长期卧床不起或70岁以上老人患慢性病需要连续治疗的情形。
符合建床条件的参保人员应在参保地申请建立家庭病床,不受理跨统筹地区建立家庭病床的申请。
3.建床申请。由患者(或其监护人)提出建床申请,定点医疗机构根据建床条件和患者情况确定予以建床的,填写建床申请表,指定责任医生、护士后,须报参保地县(区)级社会保险经办机构备案同意,方可建立家庭病床。
4.治疗周期。一个参保年度内,原则上最多建床3次;一次建床周期不超过90天,确需继续建床的,需重新办理登记手续;累计不超过180天。
5.医疗待遇。参保人员在三、二、一级及以下定点医疗机构建立的家庭病床,每次基金起付标准分别为300元、200元、100元,从符合基金支付总额中扣除。家庭病床医疗费用实行限额结算,每人每天基金支付控制在60元以内,费用在限额指标以内的据实结算,超过部分不予支付。
6.家庭病床的医疗费与住院医疗费合并计算参保个人年度基金最高支付限额。
(六)年度基金最高支付限额。参保人员在参保年度内,基金最高支付限额为每年1月1日前统计部门最新公布的上年度广西城镇居民人均可支配收入的6倍。年度基金最高支付限额按自然年度一年一定,年中不予调整。
(七)参保病人跨年度住院医疗费结算。
1.定点医疗机构应当在当年12月31日前给予结算;参保病人当年已足额支付一次住院起付标准的,次年不再支付一次住院起付标准;参保病人当年发生的医疗费不足支付一次住院起付标准的,次年由参保病人再补足支付一次住院起付标准。
2.参保病人跨年度住院的,以出院结算的时间确定结算年度。
(八)出院带药管理。参保人员出院,治愈的带药量不超过3天,好转的带药量不超过7天,慢性病的带药量不超过14天。所带药品应当与出院诊断疾病相符合。
(九)自费药品及项目管理。定点医疗机构使用自费药品、诊疗项目的费用,不得超过住院医疗费总额的5%。
(十)治疗期限。病人长期住院治疗的,每90天计为1次住院,不足90天的按1次住院次数计算。参保人员在急诊留观治疗后直接住院治疗的,其住院时间从入住留观室之日起计算。
第三十条 异地住院就医。
(一)异地住院就医支付范围。
1.自治区内异地就医支付范围。按本办法第二十三、二十四条规定执行。
2.自治区外异地就医支付范围。通过跨省异地就医结算平台直接结算的住院医疗费用,原则上执行就医地规定的基本医疗保险支付范围及有关规定(包括基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围),基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策。未通过跨省异地就医结算平台直接结算的按上述第1点执行。
(二)异地住院报销比例。参保人员在桂林辖区外自治区内、自治区外住院治疗的,符合基本医疗保险支付范围的医疗费按以下办法报销:
1.参保人员经社会保险经办机构同意转院住院治疗的,在参保地住院治疗报销比例的基础上,基金报销比例分别降低5%、 10%;未经同意转院的,基金报销比例分别降低15%、20%。
2.长期(3个月以上)跨统筹地区异地居住,经参保地社会保险经办机构办理就医备案住院的,在参保地住院治疗报销比例的基础上,基金报销比例分别降低5%、 10%;未经备案的,基金报销比例分别降低15%、20%。
3.短期(3个月以内)跨统筹地区外出探亲、旅游等因急病住院的,在入院治疗5个工作日内向社会保险经办机构办理备案手续的,在参保地住院治疗报销比例的基础上,基金报销比例分别降低5%、 10%;逾期或未备案的,基金报销比例分别降低15%、20%。
4.参保人员异地住院的医疗费,与在桂林辖区内住院医疗费合并计算参保个人年度基金最高支付限额。
第三十一条 参保人员符合国家、自治区计划生育政策规定,在门诊发生相关生育的医疗费由个人账户规定支付;在住院发生生育、产科并发症等的医疗费按住院规定比例报销。
在桂林辖区外门诊发生相关生育的医疗费用不予支付,在桂林辖区外住院发生生育、产科并发症等医疗费按本办法第三十条规定执行。
参保人员发生生育、产科并发症等的医疗费与住院医疗费合并计算参保个人年度基金最高支付限额。
第三十二条 意外伤害医疗待遇。
(一)意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
(二)在校学生在本学校校园内或学校组织的活动中以及上下学途中发生意外伤害事故的,年度内发生符合规定的门诊医疗费5000元以下(含5000元),由基金支付80%;需住院治疗的,按住院规定比例支付。
(三)参保人员意外伤害发生的医疗费,依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。
1.符合基本医疗保险支付范围的,社会保险经办机构应当按照基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用,普通门诊医疗费由个人账户支付;住院治疗发生的医疗费按住院规定分担比例支付;先行支付的医疗费用,计入参保人员年度基金最高支付限额。
2.超过第三人责任部分的医疗费用不属于先行支付范围的医疗费用,由个人负担。
3.申请先行支付的时间节点,应当在住院治疗终结、医疗费已与医疗机构结清后之日起1年内申请先行支付。逾期申请的,社会保险经办机构不再受理申请先行支付。
4.申请先行支付的,须提供司法部门出具的责任认定书、第三人不支付或无法确定第三人的证明材料;医疗机构出具的疾病证明、住院发票原件、费用总清单、病历复印件(入、出院记录);个人的社会保障卡或身份证复印件、代办人身份证等材料。
5.基本医疗保险基金先行支付后,社会保险经办机构有权向第三人追偿。
(四)参保人员意外伤害住院发生的医疗费不属于本条第(三)款情形的,按住院医疗待遇规定比例支付。
第三十三条 多层次医疗保障。
(一)基本医疗保险与城乡居民大病保险相衔接。参保城乡居民,经过基本医疗保险报销后应由个人自付的医疗费用(不含超过统筹基金支付范围的费用及超过限价部分的费用)及超过基本医疗保险年度最高支付限额的医疗费用,通过参加城乡居民大病保险等途径解决。
(二)基本医疗保险与城乡医疗救助相衔接。符合本办法第八条“城乡居民困难、特殊人员”住院治疗发生的医疗费经基本医疗保险和城乡居民大病保险报销后个人负担重的,按困难、特殊人员的主管部门有关政策执行;符合城乡医疗救助条件的,纳入城乡医疗救助范围。
(三)基本医疗保险与精准扶贫相衔接。参保的城乡居民困难、特殊人群患重病、大病(含门诊特殊慢性病)、原新农合农村重大疾病(包括城镇居民),参保年度内经基本医疗保险、城乡居民大病保险、城乡医疗救助报销后,其余的医疗费(不含自费药品及自费项目)个人负担重、影响基本生活的,可以使用当年基金结余大于5%以上的部分给予不高于40%的再报销。具体补偿规定另行制定。

第九章 医疗费用结算方式
第三十四条 根据基本医疗保险基金“以收定支,收支平衡,略有结余”的原则,实行预算管理和付费总额控制。按照《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅 财政厅 卫生厅关于开展基本医疗保险付费总额控制的实施意见》(桂人社发〔2013〕66号)精神,另行制定基本医疗保险付费总额控制暂行办法,在广西区域内所有定点医疗机构医疗费用结算实行以付费总额控制方式为主,以按人头、病种、项目、床日付费等为辅的复合付费方式。鼓励开展按疾病相关诊断组(DRGs)付费。
第三十五条 参保人员在定点医疗机构发生的门诊医疗统筹费用、门诊特殊慢性病医疗费用、住院医疗费用,属于基金支付的,由社会保险经办机构与定点医疗机构按服务协议约定结算;属于个人支付的,由个人直接与定点医疗机构结算。

第十章 医疗保险服务管理
第三十六条 城乡居民基本医疗保险实行定点医疗机构协议管理。市县(区)社会保险经办机构按照国家、自治区基本医疗保险定点医疗机构协议管理经办规程,负责定点医疗机构协议的签定、执行、管理工作,并按规定向社会公布定点医疗机构名单,接受社会监督。
第三十七条 广西区域内各统筹地区的定点医疗机构实行互认。
第三十八条 社会保险经办机构根据管理服务的需要与定点医疗机构签订服务协议,明确双方责任、权利和义务,并按照协议进行监督、管理。
第三十九条 定点医疗机构应当遵守城乡居民基本医疗保险有关规定,严格履行服务协议,及时为参保人员提供合理、必要的优质医疗服务。
第四十条 参保人员应当遵守城乡居民基本医疗保险的相关规定。参保人员或者其他个人在就医或购药过程中有下列行为之一的,按《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定处理,并暂停社会保障卡使用和暂停享受基本医疗保险待遇1-6个月:
1.将本人社会保障卡出借给他人使用,或者通过有偿转让诊疗凭证或者结算单据,进行基本医疗保险费用结算的;
2.冒用他人社会保障卡或者伪造、变造基本医疗保险凭证,进行基本医疗保险费用结算的;
3.通过重复就诊或者伪造、变造、涂改病史、处方、报销凭证、账目、医疗费用单据等方式,骗取或者超量配取药品,进行基本医疗保险费用结算的;
4.变卖由基本医疗保险基金结算药品的;
5.挂空床住院的;
6.其他骗取基本医疗保险基金的行为。

第十一章 附 则
第四十一条 本办法自2017年7月1日起施行。原市、各县(区)城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗相关文件同时废止。今后国家、自治区有新规定的,从其规定。
第四十二条 本规程由桂林市社会保险事业局负责解释。

附件:1.桂林市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病医疗待遇经办规程
2.桂林市社会保险事业局关于2017年桂林市城乡居民基本医疗保险的补充规定

附件1

桂林市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病医疗待遇经办规程

根据《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》(桂人社发〔2017〕1号)、《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于将伊马替尼等6种特殊药品暂时纳入广西基本医疗保险支付范围的通知》(桂人社发〔2017〕7号)、《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法的通知》(桂人社发〔2017〕25号)和《广西城乡居民基本医疗保险业务经办规程(试行)》(桂社保发〔2017〕8号),制定本经办规程。
一、病种范围
城乡居民基本医疗保险确定冠心病等29种疾病为门诊特殊慢性病,详见门诊特殊慢性病医疗费基金限额支付表。
二、门诊特殊慢性病认定
城乡居民基本医疗保险参保人员患有规定的门诊特殊慢性病,由二级(县级)及以上定点医疗机构组织认定,并负责收集相关材料,并报送社会保险经办机构备案。
(一)办证审核程序
1. 由参保患者携带近两年与特殊慢性病病种相关的病历、出院记录、检验、检查报告单等材料,到参保地二级以上(含二级)定点医疗机构的相关科室(精神病、结核病的参保患者到专科定点医疗机构)提出申请;五城区患者向市本级范围内二级以上定点医疗机构提出申请。
2. 定点医疗机构负责收集以下材料:
(1) 社保卡或身份证(验原件,收复印件);
(2) 住院病历、出院小结(复印件)或近2年的门诊病历(原件或复印件);
(3) 申请人的检验、检查报告单(原件或复印件)。
3. 定点医疗机构的相关科室医师初步审核,符合条件的,填写《桂林市基本医疗保险门诊特殊慢性病备案登记表》,经科主任签字确认,报医院医保科(办)复核,并录入到信息系统,打印《桂林市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病备案登记表》(一式一份)及《桂林市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病审批汇总表》(一式两份),连同患者提交的申请材料、经科主任签字确认的《备案登记表》于每月10日前报送市、县(区)社会保险经办机构。慢性肾功能不全的肾透析、各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗、重型和中间型地中海贫血、血友病等五种疾病,由患者持定点医疗机构填写、打印的《桂林市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病审批表》及相关材料直接到市、县(区)社会保险经办机构即时办理。
4. 市、县(区)社会保险经办机构每月中下旬组织医学专家小组对以下内容进行复核:
(1) 申请人资料是否完整、真实、一致;
(2) 申请病种和病情是否符合特定慢性病规定。
(3) 通过评审的,在信息系统中标注“通过审核”,打印《桂林市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病审批回执表》(一式两份);未通过评审的,在信息系统中标注“未通过审核”,打印《桂林市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病审批回执表》(一式两份)。
(4) 对资料齐全且达到规定程度的特殊情况:慢性肾功能不全(血透),恶性肿瘤,器官移植抗排斥治疗等,可先按审核标准在信息系统中标注“通过审核”,然后再通过专家小组对其内容进行复核。
(二)门诊特殊慢性病待遇以在信息系统中标注“通过审核”之日计算
三、定点医疗
门诊特殊慢性病患者在一个参保年度选定一级、二级、三级定点医疗机构各一家作为门诊特殊慢性病医疗服务定点,定点医疗机构一年一定,中途不予变更。
(一)门诊特殊慢性病患者可在全市范围内的一级、二级、三级定点医疗机构中各自行选定1家作为门诊特殊慢性病医疗服务定点;未选定者,以当年各级医疗机构中首次门诊特殊慢性病就诊的定点医疗机构作为门诊特殊慢性病医疗服务定点。享受门诊特殊慢性病待遇的患者须凭社保卡、门诊病历本到选定的定点医疗机构就诊,实行即时结算,非选定的定点医疗机构不予补偿。暂不开放社区卫生服务站和村卫生室等基层服务定点站点。
(二)门诊特殊慢性病用药以《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法的通知》中的《广西门诊特殊慢性病用药范围》为准。伊马替尼胶囊(片)、尼洛替尼胶囊、达沙替尼片、舒尼替尼胶囊、吉非替尼片、富马酸替诺福韦二吡呋酯片纳入慢性病管理的药品范围,具体用药适用病种按《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于将伊马替尼等6种特殊药品暂时纳入广西基本医疗保险支付范围的通知》(桂人社发〔2017〕7号)执行。每次就医处方量按处方管理办法执行,原则上门诊特殊慢性病处方不超过1个月,特殊情况下(短期外出等)可由参保人提出申请,经县级以上社保经办机构同意,可另行开具1个月的处方量。中药饮片处方每次不超过3天量,特殊情况下不超过7天量;每次开注射用药和输液一般情况限 3 天量,特殊情况可放宽到 5天量,但医师应当注明理由。门诊特殊慢性病按用药范围、按规定合理使用,同类药物不得重复使用。超范围、超剂量及不合理用药,城乡居民基本医疗保险基金不予支付。
(三)门诊特殊慢性病诊疗服务项目按《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法的通知》中的《广西门诊特殊慢性病医疗服务项目范围》执行,超范围、不合理诊疗城乡居民基本医疗保险基金不予支付。
四、医疗管理
(一)定点医疗机构管理
定点医疗机构要认真体检、如实记录,按以下规定执行。如有违反,一经查实,追究定点医疗机构的责任,按定点医疗机构管理办法和服务协议进行处理。
1.定点医疗机构应配备相应的信息管理系统及管理人员,向经办机构提供门诊特殊慢性病处方(含门诊特殊慢性病电子处方)、特殊慢性病就诊、费用记录和明细等信息资料。
2.接诊医师应核对就诊的特殊慢性病人身份,将病情、诊治及用药情况在病历上详细记录,方便患者复诊和年审。
3.门诊特殊慢性病应坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药。不得串换药品和变更治疗项目;不得超量开药、超范围用药、超范围诊疗或者前次开药未服完又重开同类药品;大型物理检查(如CT/MRI等)、特殊治疗限原发病灶和明确转移病灶。严禁使用门诊特殊慢性病支付限额突击开药、检查和体检。
4.对办理两个以上特殊慢性病病种的特殊慢性病人,接诊医师要按病种开具处方,即一病一处方。
(二)患者管理
特殊慢性病人必须持社保卡就诊,特殊慢性病待遇不得转借他人使用,不得代替他人开药,不得指名要药,并按规定进行特殊慢性病待遇的年审。如有违反,一经查实,追回已补偿的待遇,取消当年参保人门诊特殊慢性病待遇资格。
门诊特殊慢性病年检及撤销。慢性病一年一检,年检由乡镇(街道)社会保险经办机构负责,每年12月份对辖区内的慢性病报账进行汇总审核年检,年检结果须上报当地县区级以上社会保险事业局备案。参保的门诊特殊慢性病患者携带门诊特殊慢性病就诊病历、社保卡到乡镇(街道)社会保险经办机构办理年检。已确定为慢性病待遇的参保人,有下列情形之一的,终止其享受慢性病待遇资格:
1. 经治疗后其所患门诊特殊慢性病治愈、康复,或达到治疗周期的;
2. 参保人死亡的;
3. 次年未参保的;
4. 上年度无门诊特殊慢性病就医记录的;
5. 其他应终止门诊特殊慢性病待遇资格的情形。
(三)经办管理
市、县区、乡镇(街道)社会保险经办机构应按规定审核特殊慢性病人资格和门诊特殊慢性病医疗费用开支,严禁弄虚作假。对违反规定的门诊特殊慢性病医疗费用,城乡居民社保统筹基金不予支付并按相关规定处理。
(四)其他事项
1. 参保患者住院期间不享受门诊特慢病医疗待遇。
2. 急诊、抢救所发生的医疗费用不列入门诊特慢病报销。
五、异地居住人员门诊特殊慢性病就诊管理和医疗待遇
已认定特殊慢性病的城乡居民社保异地居住参保人员(简称:异地特殊慢性病人)享受同等门诊特殊慢性病医疗待遇。异地特殊慢性病人须办理门诊特殊慢性病医疗卡,并与县(区)级以上社保经办机构签订《桂林市基本医疗保险长期异地居住人员审批表》协议手续,异地特殊慢性病人在异地居住审批表中选定的三家定点医疗机构之一作为其门诊特殊慢性病就诊点,社保经办机构办理异地特殊慢性病登记备案手续。
(一)在桂林市统筹区外的异地特殊慢性病人,能实行异地就医联网结算的,按异地就医相关目录范围规定执行,按参保地待遇标准执行;
(二)在桂林市统筹区外的异地特殊慢性病人,未实行异地就医联网结算的,按以下方式办理报账:
1、报账材料:异地特殊慢性病人在选定的定点医疗机构发生与特殊慢性病相关的门诊医疗费,持医疗保险证、门诊特殊慢性病医疗卡、发票、明细清单原件,病历材料原件和复印件及本人银行账(卡)号,提交到市、县医疗保险经办机构;
2、待遇审核:经办机构依据所使用的检查、治疗、用药等项目分别与特殊慢性病种对应,进行分类、汇总和审核,剔除与特殊慢性病种无关的项目,按规定报销起付标准以上特殊慢性病种限额以内的费用。
3、报账时间:每季度初(分别为4、7、10、次年1月)报销上一季度的异地门诊特殊慢性病费用;或按季度累计票据(按票据日期区分季度限额)在次年3月31日前,一次性报销上年度的异地门诊特殊慢性病费用。
4、报账时效:提交完整材料的可在二十个工作日内报账完毕。
六、待遇标准
(一)起付标准。门诊特殊慢性病医疗费基金起付标准为60元/人•季度,从符合基金支付总额中扣除。
(二)医疗费报销比例。门诊特殊慢性病患者在定点医疗机构门诊发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,由基金与个人双方分担,详见门诊特殊慢性病基本医疗保险医疗费分担支付表。对建档立卡贫困人口参保人员治疗门诊特殊慢性病的,在门诊特殊慢性病基本医疗保险医疗费分担支付表的基础上提高报销比例5%。
门诊特殊慢性病基本医疗保险医疗费分担支付表
定点医疗机构级别 基金支付 个人负担
一级及以下 85% 15%
二级 70% 30%
市三级 55% 45%
自治区三级 50% 50%
特殊待遇报销比例。
1、慢性肾功能不全的肾透析、各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗、重型和中间型地中海贫血、血友病报销比例按下表执行。
定点医疗机构级别 基金支付 个人负担
一级及以下 90% 10%
二级 80% 20%
市三级 75% 25%
自治区三级 70% 30%
2、桂人社发〔2017〕7号规定的伊马替尼等6种药品报销比例按下表执行,并按以下流程办理。
桂人社发〔2017〕7号规定的6种药品医疗费分担支付表
药品名称 商品名 适用病种 一个参保年度内的用药时间 基金
支付 个人负担
伊马替尼 格尼可 费城染色体阳性的慢性髓性白血病的慢性期、加速期或急变期 60% 40%
昕维 60% 40%
格列卫 费城染色体阳性的慢性髓性白血病的慢性期、加速期或急变期;胃肠道间质瘤。 3个月 50% 50%
尼洛替尼 达希纳 对既往治疗(包括伊马替尼)耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病慢性期或加速期 3个月 50% 50%
达沙替尼 依尼舒 对既往治疗(包括伊马替尼)耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病慢性期或加速期、急变期患者。 60% 40%
施达赛 对既往治疗(包括伊马替尼)耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病慢性期或加速期、急变期患者。 3个月 50% 50%
舒尼替尼 索坦 对既往治疗(包括伊马替尼)耐药或不耐受的胃肠道间质瘤患者 3个月 50% 50%
吉非替尼 易瑞沙 表皮生长因子受体酪氨酸激酶(EGFR TK)基因具有敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞(NSCLC)的患者;既往接受过化学治疗的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)的患者。 12个月 50% 50%
富马酸替诺福韦二吡呋酯 韦瑞德 慢性乙型肝炎成人和≥12岁儿童患者 12个月 50% 50%
(1)申请受理:未获得门诊特殊慢性病待遇资格的参保人员需申请门诊特殊慢性病待遇,获得相应病种的门诊特殊慢性病待遇后,向市、县(区)社会保险事业局提出门诊特殊慢性病特殊药品待遇资格申请,病案规定填写《桂林市基本医疗保险特殊药品使用申请表》,按规定选定一家特药定点药店作为取药点。
(2)申报材料:1.由二级以上定点医疗机构的经治医师填写、科主任和医保科审核、加盖医疗机构业务章的《桂林市基本医疗保险特殊药品使用申请表》;2.疾病诊断证明(复印件);3.近期门诊或住院的病历资料(复印件);4.使用特殊药品的相关检查报告(病理报告、免疫组化报告等,复印件);5.本人有效身份证件或社会保障卡(原件和复印件);6.代办此项业务的,还需提供参保患者的授权书(参保患者为未成年人除外)、代办人的有效身份证件(原件和复印件)。
(3)材料审核:市、县(区)社会保险事业局医疗待遇部门对申请材料按适用病种进行审核,注明用药时间,并将参保人员的备案信息录入信息系统。
(4)特殊药品待遇资格自核准之日生效。一个医保年度终结后,仍需继续使用特殊药品治疗的须重新申请。
(5)参保患者因病情需要更改已申请的特殊药品的,应凭相关医疗文书(病理诊断、免疫组化报告、不良反应报告等)、经治意识诊疗意见及情况说明、《桂林市城镇基本医疗保险特殊药品使用申请表》等资料、重新向社保局提出特殊药品治疗申请,经同意后,更改的特殊药品费用方可纳入医保支付。
(6)参保患者享受特殊药品待遇期间因病情变化、复查不符合特殊药品使用适应症等情况不需继续使用特殊药品治疗,不再享受医保特殊药品待遇。
(7) 特殊药品待遇的其他规定按《桂林市社会保险事业局关于将伊马替尼等4种特殊药品暂时列入桂林市城镇基本医疗保险支付范围的通知》执行。
(三)门诊特殊慢性病患者在定点医疗机构治疗使用基本医疗保险《药品目录》和《医疗服务项目》中的乙、丙类医药的,分别先由个人自付15%、30%后,再按基本医疗保险规定支付。对国家和自治区价格主管部门规定可单独收费的医用材料(含体内置放材料)实行价格分类管理,200元以下(含200元)为甲类医用材料;200元以上、500元以下(含500元)为乙类医用材料;500元以上为丙类医用材料。
(四)限额支付。所有门诊特殊慢性病实行季度限额支付,每年的支付限额平均分配到每个季度,详见门诊特殊慢性病医疗费基金限额支付表。超过季度基金限额支付以上部分的医疗费用由个人自付。
门诊特殊慢性病医疗费基金限额支付表
序号 疾病名称 每人每季度(元)
1 冠心病 500
2 高血压病(高危组) 500
3 糖尿病 500
4 甲亢 500
5 慢性肝炎治疗巩固期 500
6 慢性阻塞性肺疾病 500
7 银屑病 500
8 严重精神障碍 875
9 类风湿性关节炎 625
10 脑血管疾病后遗症期 625
11 系统性红斑狼疮 625
12 帕金森氏综合征 625
13 慢性充血性心衰 625
14 肝硬化 625
15 结核病活动期 625
16 再生障碍性贫血 3125
17 肾病综合征 875
序号 疾病名称 每人每季度(元)
18 癫痫 875
19 脑瘫 1000
20 重症肌无力 875
21 风湿性心脏病 625
22 肺心病 625
23 强直性脊柱炎 500
24 甲状腺功能减退症 500
25 重型和中间型地中海贫血 7500
26 血友病 7500
27 慢性肾功能不全 2500
28 慢性肾功能不全-肾透析 15000
29 各种恶性肿瘤 7500
30 器官等移植后抗排斥免疫调节剂治疗 7500
七、患有多个门诊特殊慢性病病种的参保人员,各个病种年度基金限额支付的额度指标分开单独计算;超过额度指标以上的医疗费用基金不予支付。
八、门诊特殊慢性病的医疗费与住院医疗费合并计算参保个人年度基金最高支付限额。参保个人使用完年度基金最高支付限额后,基金不再支付门诊特殊慢性病各病种年度基金限额支付额度指标以内的医疗费用。
九、附则
(一)国家、自治区相关政策有调整时,从其规定。
(二)本经办流程由桂林市人力资源和社会保障局负责解释。
(三)本办法自2017年7月1日起施行,原新型农村合作医疗和城乡居民基本医疗保险的相关慢性病制度同时废止。

附件:1. 桂林市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病备案
登记表;
2. 桂林市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病认
定汇总表;
3. 桂林市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病认
定审核标准。

附件1

桂林市基本医疗保险门诊特殊慢性病备案登记表

参保人姓名 性别 社保类型:
社保号: 参保县区: 联系电话:
患者现居住地址:
诊断及诊断依据:

经治医师签字: 科主任签字:
医院初审意见:
诊断1、
诊断2、
诊断3、

审核医师签字: 医院盖章: 初审日期:
市、县(区)社会保险事业局复核意见:

复核员签名: 市、县(区)社会保险事业局(盖章) 年 月 日
附件2

桂林市基本医疗保险门诊特殊慢性病认定汇总表

定点医疗机构(盖章) 填报日期:
序号 参保人姓名 社保号 参保县区 联系电话 慢性病诊断
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         

附件3

桂林市基本医疗保险门诊特殊慢性病认定审核标准

一、冠心病
(一)待遇标准
1.临床表现反复发作性胸痛或有明确既往病史;
2.三次以上(含三次)心电图检查阳性(ST段压低
≥0.1mv,T波倒置、呈冠状T波);
3.冠状动脉造影异常;
4.其它特异性检查阳性(心脏彩超、运动实验等)。
(二)附资料
病历资料、心电图与其它报告。
二、高血压病
(一)待遇标准
血压达到确诊高血压水平,有多次门诊治疗记录并符合以下之一。
1.血压达到3级高血压水平;
2.同时伴有糖尿病、高血脂症等伴发症;
3.合并以下并发症中的三项者:
(1)心电图/胸片/超声检查有左心室肥大;
(2)眼底检查有眼底动脉普遍或局部变窄,有出血或渗出;
(3)蛋白尿和(或)血浆肌酐浓度升高甚至达到肾功能衰竭的标准;
(4)脑血管意外或高血压脑病;
(5)高血压左心衰;
(6)其他周围血管病变情况。
(二)附资料
病史及治疗经过记录、X线报告单、生化检验报告单、心电图、超声心动图、眼底检查结果、血管超声。
三、糖尿病
(一)待遇标准
1.有多尿,多饮,多食,消瘦症状;
2.空腹血糖检查≥7.0mmol/l(140mg/dl)二次以上和/或餐后二小时血糖值≥11.1mmol/l(200mg/dl)二次以上;
3.糖化血红蛋白,胰岛素试验,e肽检测异常;
4.有长期使用降糖药或胰岛素的记录。
(二)附资料
近期病历资料(亚临床糖尿病者不属于慢性病补贴范围)、
血糖化验单。
四、甲状腺功能亢进症
(一)待遇标准
1.临床表现:易激动,有高代谢症状,怕热、多汗、纳亢伴消瘦,静息时心率过速症状,特殊眼征,甲状腺肿大等;
2.辅助检查:甲状腺功能异常。
(二)附资料
1.病史及治疗经过资料或住院病历记载资料;
2.有甲状腺功能检查异常结果或甲状腺摄131I率报告单等;
3.有明确的专科疾病诊断书。
五、慢性肝炎
(一)待遇标准
1.血中病原抗原抗体(单纯保护性抗体除外)阳性持续超过6个月;
2.肝炎病原基因检测呈阳性持续超过6个月,HBv-DNA水平大于105拷贝/ml;
3.ALT水平持续或间歇升高;
4.肝活检发现慢性肝脏炎症(HAI炎症评分至少4分)。
(二)附资料
治疗经过及病史资料,肝功能检查报告单,B超及CT报告单。
六、慢性阻塞性肺病
(一)待遇标准
1.咳嗽,咳痰,呼吸困难逐渐加重;
2.肺功能检查有阻塞性或混合性通气障碍及残气容积增加。
(二)附资料
病史资料及治疗经过、胸片、肺功能检查报告、心电图报告等。
七、银屑病
(一)待遇标准
(1)皮疹特点:银白色鳞屑,薄膜现象及点状出血;
(2)组织病理:主要为显著角化不全,棘细胞层增厚,
表皮突向下延展,深入真皮。
(二)附资料
1.有病历记载及治疗经过;
2.有明确的专科疾病诊断书;
3.相关病理学检查报告单等。
八、严重精神障碍
(一)待遇标准及资料
1.有精神症状及精神病住院病史;
2.有专科医院专科医师的确诊证明书。
(二)附资料
病史及治疗经过资料、颅脑CT报告单。
九、类风湿关节炎
(一)待遇标准
1.类风湿因子阳性检查报告;
2.化验室检查:贫血,血清蛋白降低,球蛋白增高;
3.X光:关节软骨消失或关节间隙减小或骨质侵蚀,或
半脱臼及关节强直。
(二)附资料
1.有明确专科诊断书;
2.有三次以上类风湿因子阳性化验单或X线骨关节报告
单;
3.有住院治疗的病史资料。
十、脑血管疾病后遗症
(一)待遇标准
1.有明确的脑血管病病史;
2.有神经定位体征,病理征阳性;
3.影像学检查阳性:CT或MRI提示有病灶。
(二)附资料
病史及治疗过程的病历记录,CT或MRI报告单等。
十一、系统性红斑狼疮
(一)待遇标准
蝶形红斑或盘状红斑、光敏感、口鼻粘膜溃疡、非畸形性关节炎或多关节炎、蛋白尿或管型尿或血尿、抗核抗体阳性、抗ds-DNA抗体阳性或LE细胞阳性、抗Sm抗体阳性皮肤狼疮带试验(非损部位)或肾活检阳性。
(二)附资料
治疗疾病病历记载,明确的疾病诊断书,化验室检查阳性报告。
十二、帕金森氏综合症
(一)待遇标准
1、有静止/运动性震颤;
2、有肢体强直症状;
3、运动障碍:写字过小症,慌张步态,说话不清,吞咽困难;
4、CT:可正常或有不同程度的脑萎缩改变,表现为蛛网膜下腔及脑沟增宽,脑室扩大。
(二)附资料
病史及治疗经过资料、颅脑CT报告单。
十三、慢性充血性心衰
(一)待遇标准
1.器质性心脏病病史;
2.心衰的症状、体征;
3.X线检查:心影增大,肺淤血,肺水肿;
4.心脏彩超:心脏扩大以及收缩和舒张功能改变。
(二)附资料
病史及治疗经过、X线检查报告、心脏彩超报告。
十四、肝硬化
(一)待遇标准
1.有病毒性肝炎、血吸虫病、嗜酒、化学药物中毒性肝损害、长期循环障碍、营养不良及自身免疫性疾病等病史;
2.有肝硬化的临床症状和体征;
3.实验室和影像学检查符合肝硬化改变。
(二)附资料
治疗经过及病史资料,肝功能检查报告单,B超及CT报告单,生化报告单,X线报告单。
十五、结核病活动期
(一)待遇标准
1.结核病的临床症状、体征;
2.影像学检查提示结核病呈活动性改变,或病理诊断结核病;
3.抗酸杆菌涂片或结核菌培养阳性。
(二)附资料
1.治疗肺结核或肺外结核的病史资料病历;
2.X线,化验室检查报告单;
3.专科医师的诊断书。
十六、再生障碍性贫血
(一)待遇标准
1.血常规:全血细胞减少,网织红细胞绝对值减少,网织红细胞百分数﹤0.01,淋巴细胞比例增高;
2.骨髓象:符合再生障碍性贫血改变;
3.应除外引起全血细胞减少的其他疾病。
(二)附资料
1.病史及治疗经过(住院治疗病史资料);
2.血常规报告单、骨髓检查结果或病理检查阳性报告单等;
3.明确的专科疾病诊断书。
十七、肾病综合征
(一)待遇标准
1.大量蛋白尿,24小时尿蛋白定量检查﹥3.5g/24h,水肿;
2.低蛋白血症,肝功能检查:血浆白蛋白低于30g/L以下;
3.高脂血症,血浆中几乎各种脂蛋白成分均增加,血浆总胆固醇(Ch)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL- Ch)明显升高和极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-Ch)升高,常与低蛋白血症并存。
其中1、2两项为诊断所必须。
(二)附资料
1.病史资料及治疗经过或住院病历记载资料;
2.24小时尿蛋白定量;
3.肝功能检测阳性报告单;
4.血脂分析报告单;
5.有专科疾病诊断书。
十八、癫痫
(一)待遇标准
1.有癫痫的临床症状和体征;
2.头颅CT/MRI检查可见相应原发病灶(如脑出血、脑梗塞、脑肿瘤、先天畸形等);
3.脑电图检查部分可出现棘波、尖波或高波幅。
(二)附资料
1.病史及治疗过程或住院病历记载资料;
2.有明确的专科疾病诊断书。
十九、小儿脑瘫
(一)待遇标准及资料
1.有小儿脑瘫住院病史;
2.有专科医院专科医师的确诊证明书。
(二)附资料
病史及治疗经过资料、颅脑CT报告单。
二十、重症肌无力
(一)待遇标准
1.临床表现:眼睑下垂、复视、斜视,症状波动、朝轻
夕重、疲劳后加重、休息后部分恢复等特点。有长期服用新斯的明或溴吡斯的明等病史;
2.查体:疲劳实验阳性、新斯的明实验阳性;
3.辅助检查:血清中抗AchR(乙酰胆硷受体)抗体增高、胸腺CTMRI纵隔充气造影90%以上患者胸腺异常、肌电图检查重复电刺激(3Hz)时肌肉动作电位振幅衰减10%以上、重频刺激阳性。
(二)附资料
1.病史治疗过程或住院病历记载资料;
2.相关的辅助检查报告单如:新斯的明实验阳性、肌电图检查或血清抗AchR(乙酰胆硷受体)抗体阳性及胸腺CTMRI报告单等;
3.有明确的专科疾病诊断书。
二十一、风湿性心脏病
(一)待遇标准
1.临床表现:活动后心悸、气促,甚至出现呼吸困难、端坐呼吸、夜间不能平卧、食欲不振,两颧及口唇呈紫红色,即”二尖瓣面容”等,常伴有心律失常、胸痛等;
2.胸片提示“二尖瓣型心”,心脏彩超提示二尖瓣狭窄,伴或不伴关闭不全。
(二)附资料
1.病史及治疗经过或住院病历记载资料;
2.有心脏彩超检查阳性报告单等;
3.有明确的专科疾病诊断书。
二十二、肺心病
(一)待遇标准
1.咳嗽,咳痰,呼吸困难逐渐加重;
2.肺功能检查有阻塞性或混合性通气障碍及残气容积增加;
3.X线或心脏B超有心脏的相应改变;
4.心电图检查有肺心病或肺动脉高压表现。
(二)附资料
病史资料及治疗经过、肺功能检查报告、心电图报告、心脏超声检查报告等。
二十三、强直性脊柱炎
(一)待遇标准
1.临床标准:腰痛、晨僵3个月以上,活动改善,休息无改善,腰椎额状面和矢状面活动受限,胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人;
2.放射学标准:双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ-Ⅳ骶髂关节炎;
3.诊断:符合放射学标准1项(及以上)临床标准。
(二)附资料
1.临床表现记录或住院治疗病史资料;
2.X线骨关节报告单;
3.明确的专科疾病诊断书。
二十四、甲状腺功能减退症
(一)待遇标准
1.临床表现:有低基础代谢症状群,疲乏、行动迟缓、嗜睡、浮肿等;
2.甲状腺功能异常:血清TSH(促甲状腺激素)可升高,FT3、FT4低下(TSH﹥4.8uIU/L、FT4﹤9pmol/L、FT3﹤3pmol /L)。
(二)附资料
1.病史及治疗经过或住院病历记载资料;
2.有甲状腺功能检查阳性报告单等;
3.有明确的专科疾病诊断书。
二十五、重型或中间型地中海贫血
(一)待遇标准
1.病历资料及治疗经过的病史记录;
2.辅助检查:(1)血常规:贫血多为重度(Hb≤60g/L)。红细胞大小不均、呈低色素性,可见靶形红细胞、嗜碱性点彩红细胞及异形红细胞;(2)红细胞渗透脆性显著降低:当氯化钠浓度降至0.14%时,溶血尚不完全。有核红细胞、泪滴状红细胞及α链包涵体的红细胞,白细胞及血小板计数一般正常;(3)外周红细胞和骨髓中幼红细胞经甲紫或煌焦油蓝染色后,可见呈颗粒状或粗糙不规则状的α链包涵体;(4)骨髓象呈增生活跃状态:红系显著增多,铁染色显示含铁血黄素颗粒如铁粒幼细胞增多;(5)血清间接胆红素、游离血红蛋白常增高:尿中尿胆原及尿胆素增多;(6)红细胞半衰期测定显示寿命明显缩短;(7)血红蛋白电泳或碱变性实验见HbF显著增高。
3.除外其他溶血性贫血或溶血性黄疸。
(二)附资料
1.病史及治疗经过的病历记录;
2.有明确的专科疾病诊断书;
3.外周血有明显的贫血表现和特征性改变;肝功能有溶血性黄疸的改变;血红蛋白点用明显异常;骨髓细胞学检查呈增生性贫血象,并有特异性改变。
二十六、血友病
(一)待遇标准
1.临床表现:自发性出血病史;
2.辅助检查:(1)血象:一般无贫血,白细胞,血小板计数正常。(2)凝血检查:出血时间正常,凝血时间延长,凝血酶原时间(PT)正常,活化部分凝血活酶时间(APTT)延长,能被正常新鲜血浆或硫酸钡吸附血浆纠正者为血友病甲,能被正常血清纠正,但不被硫酸钡吸附血浆纠正者为血友病乙。(3)凝血因子活性测定:因子VIII促凝活性(VIII:C)测定明显减少(血友病甲,分型:重型<1%,中型2%~5%,轻型6%~25%,亚临床型26%~49%);因子IX促凝活性(IX:C)测定减少(血友病乙)。
(二)附资料
1.病历资料及治疗经过的病史记录;
2.凝血功能、凝血因子活性测定等。
二十七、慢性肾功能不全(含透析)
(一)待遇标准
1.有慢性病病史:原发性肾小球疾病、各种继发性肾脏病(糖尿病肾病、缺血性肾病、狼疮性肾炎、系统性小血管炎肾损害、痛风性肾病、梗阻性肾病等)、间质性肾炎、肾盂肾炎、囊肿性肾病等;
2.影像学检查提示双肾弥漫性病变、双肾萎缩、囊性改变;
3.生化检查:血肌酐大于176.8µmol/L、肌酐清除率小于30ml/min,检查结果异常在3个月以上。
(二)附资料
1.病史资料及治疗经过;
2.B超检查报告;
3.各种化验检查报告单:肾功能、电解质、血常规、尿常规等。
二十八、各种恶性肿瘤(含血液系统恶性肿瘤恶性疾病)
(一)待遇标准
1.各种恶性肿瘤的临床表现;
2.B超检查、X线或CT检查可见肿物;
3.病理或细胞学检查找到癌细胞;
4.血清标志物检查阳性。
(二)附资料
医院治疗经过、病历及检查资料、病理报告单。
二十九、器官移植术后抗排异免疫调节剂治疗
(一)待遇标准
器官移植手术后。
(二)附资料
1.移植前器官衰弱的病史资料和治疗经过;
2.器官移植术证明书;
3.移植术后患者器官功能状况评价报告。

附件2

桂林市社会保险事业局
关于2017年桂林市城乡居民基本医疗保险的补充规定

各县(区)社会保险事业局:
根据《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》(桂人社发〔2017〕1号)文件精神,结合2017年工作实际,补充通知如下:
1.2017年划入个人账户金额为100元/人。
2.原有家庭账户的处理。截止到2017年6月30日止,原有家庭账户结余金额按家庭成员平均分配并划入到个人账户,与当年的个人账户合并使用。自2017年7月1日起不再使用家庭账户。
3.原有门诊统筹的处理。截止到2017年6月30日止,门诊统筹未使用的,个人账户划入100元/人;未超过100元的,划入差额;超过100元的,不再划入费用。自2017年7月1日起不再使用门诊统筹。
4.2017年基金最高支付限额为28324×6=169944元。

桂林市社会保险事业局 2017年6月27日印发