医保科各项工作职责
（一）医保科工作职责
1.负责医院基本医疗保险管理、离休医疗管理和新农合管理工作。
2.负责医保及新农合政策的宣传工作和咨询服务. 对全院医务人员进行有关医疗保险及新农合相关知识的培训。
3.负责建立健全医院基本医疗保险和离休医疗管理及新农合工作制度，做好上传下达，确保相关政策的有效执行。
4.主要负责医院与桂林市社会保险事业局、桂林市新农合管理中心协议的履行。
5.加强与临床科室的联系，解决医保、新农合工作中遇到的问题，协调解决医保、新农合纠纷,保证医保、新农合工作顺利进行。
6、每月对各相关科室进行考核并按奖惩制度执行。
7.协同人事科、财务科做好本院职工参保、停保、交纳保费工作.
8.组织并参与对工伤病人的评审工作。
9.加强与区域内及异地医保、新农合的联系，积极拓展医保、新农合病源。

（二）医保科主任职责
1.在院长及分管院长的领导下、在市社会保险事业局、市新农合管理中心的直接指导下全面负责医院医疗保险及新农合管理工作。
2.熟练掌握国家、区、桂林市基本医疗保险、工伤保险、生育保险及新农合的有关政策、法规。认真做好医保、新农合政策咨询，完成日常医疗保险的各种审批、申报工作。
3.建立健全医院医疗保险、新农合管理制度，制定工作计划并组织实施，确保医保、新农合政策的有效执行。
4.认真履行医保及新农合协议，遵照协议要求做好管理及监督检查工作。
5.深入科室及时解决工作问题，协助调解医保、新农合纠纷。
6.定期向分管院长汇报工作，加强与各职能科、临床科室的联系，保证医保、新农合工作顺利进行。
7.负责对全院医务人员进行有关医疗保险、新农合相关知识的培训，做好政策宣传工作。
8.加强与区域内及异地社保局、新农合管理中心的联系，扩大区域内及异地医保、新农合范围，积极拓展病源。
9.协同人事科、财务科做好本院职工参保、停保、交纳保费工作。
10.组织并参与对工伤病人的评审工作。
11、完成院长、书记、分管院长布置的临时工作任务。

（三）医保科科员职责
1.在医保科主任的领导及指导下实施科内各项具体工作。
2.协助主任做好基本医疗保险、离休干部、特慢病人的各项管理工作。
3.熟练掌握基本医疗保险、工伤保险、生育保险相关政策、法规和管理规定。认真做好医保、新农合政策咨询、宣传工作，为病人及家属提供耐心、细致、热情、优质的服务。
4.做好医保、新农合病人住院期间的费用监测及时与科室沟通。
5.认真验证把关，做好出入院病人的登记工作。
6.审核参保职工，参保居民，工伤职工及参合农民住院是否符合规定并办理相关手续；负责住院处方及特殊检查、治疗、医材及特、适、贵重药品的审批，审核工作。
7.做好各种材料的登记、统计、归档和保管工作。
8.按时完成并准确报送医保、新农合及医院要求的相关材料。
9、完成科主任布置的临时工作任务。

基本医疗保险管理制度

一、为了做好基本医疗保险管理工作，根据市医保所相关文件制定本制度。
二、遵守基本医疗保险的有关规定，执行国家、自治区、桂林市制定的城镇职工基本医疗用药范围、诊疗项目为参保人提供服务。
三、在诊疗过程中严格执行首诊医生负责制和因病施治的原则，合理检查、合理用药、合理治疗，不断提高医疗质量和服务水平。
四、门诊医生接诊医保病人时认真验核《医保证》，为参保人员建立门诊专用病历。
五、参保病人住院必须持入院证、《医保证》到医保科验证登记后再到住院处办理交费住院手续费，《医保证》由住院收费处保管。临床医护人员在为医保病人诊治时应进行身份识别，发现冒名顶替时，及时通知医保科。
六、医疗文书管理规范，书写清楚、真实、准确、无伪造。临床用药、检查、治疗要与疾病诊断及病程记录相符。医院工作人员不得弄虚作假，篡改处方、病历。
七、严格按照入院标准收治病人，不得将不符合住院标准的病人收住院，或将非医保支付病种的病人按医保病种收住院治疗，绝对不能挂床住院。需转诊转院的病人严格按转诊转院有关文件精神执行。
八、认真履行告知义务，参保人住院应告知医保床位费标准和自费床位费金额；向参保人提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人承担费用时，必须先征得参保人或其家属同意并签字后方能使用。
九、参保人住院期间使用限用药品、检查和治疗项目均应填写《特殊用药、检查审批表》由病人或家属签字后到医保科审批，先批后用。（抢救病人时除外）
十、医院信息科负责配合完成医疗保险信息系统建设对医院软件的要求，保证参保病人信息的准确性及医保工作正常运转。

桂林市中西医结合医院
二0一五年二月三日

基本医疗特殊慢性病人管理制度
一、为了加强我院基本医疗特殊慢性病人的诊疗管理工作，根据市医保所相关文件精神制定本制度。
二、门诊医生接诊特殊慢性病人时，严格查验“特慢证”，如实将病情记录在“特慢病”专用病历本上，开方使用“特慢病”专用处方。
三、在开方前核查上次开药时间及用药情况，除双休日和节假日可提前1-2天开方外，其它情况一律不予审批过关。
四、根据病情合理用药、检查和治疗。严格按病种开药、检查及治疗，每种疾病只开三种药，除糖尿病、帕金森氏病、精神病可开1个月药量外，其余疾病最多只能开15天药量，所有特慢病中药方剂最多开7付，注射药最多只开3天药量并不得带回自用。
五、超范围超剂量用药、检查和治疗一经医保所核实，扣款金额落实到个人。
六、不得开搭车药、搭车检查和治疗，一经发现所有费用由开方医生承担。
七、医保科对所有“特慢病”处方每日进行初审及时纠正不合理处方，各门诊医生要给予配合，月未对处方进行复审一次。
八、财务科专职收费人员在记帐过程中发现不合格处方及时与医保科或开方医生联系，做好把关工作。
桂林市中西医结合医院
二0一五年二月五日

医保、“新农合”单病种管理制度
一、根据市医保所、新农合管理中心单病种管理相关文件精神，为了加强我院单病种管理，提高单病种申报符合率，减少漏报现象制定本制度。
二、“医保”病人单病种申报采取科室申报与医保科监控、初审申报的办法，由医保科向市医保所申报。“新农合”病人单病种由主管医师填写申报单，经医保科审核后由出院处进行直报。
三、科室每月5日前将上月单病种以书面的形式向医保科申报，并将病历送质控科质控。
四、为了不影响病历送审，质控科在接到医保科送来的单病种名单后三天内将病历准备好。
五、信息科每月5日前将医保数据传送到市医保所。
六、医保科于每月10日前将单病种申报表及病历送到市医保所审核。
七、财务科专职会计在每月10前将上月单病种统计报表送达市医保所。
八、单病种结算：财务科专职会计接到医保科送来的市医保所审核结果后及时与医保所财务科结算。
桂林市中西医结合医院
2015.2.3

桂林市中西医结合医院
大型设备检查及使用高值医用耗材审批和告知制度

为进一步规范医疗服务行为，促进合理用药和治疗，减轻患者负担，特制定本制度。
1、高值医用耗材：指心脏起搏器、心脏介入类器材（导引导管、冠脉导丝、球囊、支架、动脉鞘、压力泵）、植入性人工器官（人工椎体、人工瓣膜、人工耳蜗）、人工关节（髋关节、膝关节）、骨科内固定器械（骨钉、骨板）、人工晶体等。
2、大型设备检查治疗、高值医用消耗材料和进口或贵重药品使用要合理，要严格掌握适应症。
3、新农合住院病人在单价超过300元以上的大型设备检查、高值医用消耗材料使用实行审批和告知制度。使用前必须先告知患者或被授权人，征得患者或被授权人的同意并签字，填写特桂林市新型农村合作特殊殊检查治疗审批单，科室主任签字后交医保科审批同意后方可使用。
4、医保病人在单价超过500元以上的大型设备检查、高值医用消耗材料使用实行审批和告知制度。使用前必须先告知患者或被授权人，征得患者或被授权人的同意并签字，填写基本医疗保险特殊检查治疗审批表，科室主任签字后由医院医保科及市医保所审批同意后方可使用。
5、医保科工作人员对医学检查、治疗、收费、高值医用耗材使用进行定期核查。发现不合理的医学检查、治疗、收费、高值医用耗材使用按照院规院纪进行处罚，发现未按规定审批使用的按照院规院纪进行处罚。

桂林市中西医结合医院
二0一五年二月五日

离休医疗管理制度

一、为了加强离休医疗服务工作，根据市劳动局医保科和市医保所相关文件精神制定本制度。
二、指定专人负责离休医疗服务,设离休记帐专用窗口。
三、接诊医生接待离休病人时，严格验证，如实在离休专用病历本上记录病情并使用离休专用处方。
四、根据病情合理用药、检查和治疗。严格按《基本医疗保险用药目录》和《基本医疗保险服务范围》用药、检查和治疗。
五、离休人员门诊:慢性病开药、检查和治疗最多不超过10天量，抗菌素、注射用药和中药方剂最多开3天量。
六、离休病人使用乙类限用药、限用检查和治疗，由经治医生填写《离休人员特药审批表》或《离休人员特检特治审批表》科主任同意并鉴字医保科初审后呈市医保所审批。用药审批量不得超过1周，特治不超过一疗程，心电监护、指脉氧监测和呼吸机辅助呼吸连续使用超过72小时必须报医保所审批。
七、单项费用或连续使用的治疗费用超过300元的检查和治疗不分甲乙类，由经治医生填写《离休人员特检特治审批表》科主任同意并鉴字医保科初审后呈市医保所审批。
八、离休人员住院，告知离休床位费标准和自费床位费金额。使用超范围药品、检查和治疗由经治医生填写自费登记表，经病人或家属鉴字同意后方可使用，并在医嘱单上注明“自费”。
九、超过1000元费用由经治医生填写大额费用申请单（非常规手术费用，从上手术台到下手术台所有费用由手术室填写并附清单一式二份）科主任和院领导同意并鉴字医保科初审后送医保所审批。
十、超范围用药（含用药超剂量）、检查和治疗，开搭车药、搭车检查和治疗，所发生的费用全部扣开方医生奖金。

桂林市中西医结合医院
二0一五年二月三日

关于特慢病患者门诊就诊规定
1、特慢病患者就诊时，接诊医师要严格按照特慢病相关管理规定及《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险用药目录》，普通用药一次开据药量不得超过15天；糖尿病患者不得超过1个月；特殊用药不得超过一个疗程。严禁超范围检查，超范围用药治疗。
2、特慢病患者的接诊：
①单纯开取治疗相应特慢疾病药物的患者要求到简易门诊就诊。
②复诊的患者及病情发生变化、检验结果异常的患者要求到专科门诊就诊。
3、节假日特慢病患者由门诊出诊医师接诊。
4、依照医院绩效管理考核相关规定，特慢病患者门诊就诊药比按85%单独核算。
5、急诊科原则上不帮特慢患者开具治疗相应特慢疾病药物，如有特殊情况，则参照第4点。
6、接诊医师不得以任何理由推诿患者。如因推诿患者导致投诉，产生不良影响的，按医院相关规定进行处理。

桂林市中西医结合医院
二0一五年二月三日

医保工作定期总结分析制度
为进一步提高我院医疗保险管理水平，及时了解医保服务质量、预算、考核指标的情况，维护各方面相互之间的利益，制定医保工作定期总结分析制度。
一、医院医保科每月进行小结，将小结于月底交院办公室。每季度结束前，对本季度医保工作情况进行详细的总结，重点分析医院本季度医保工作中存在的问题，今后应采取的措施，指出下一季度医保工作的重点。
二、医院医保管理小组在组长的领导下，每季度召开一次小组会议，对本院医保工作进行总结，重点分析本院本季度医保工作存在的问题，今后应采取的措施，部署研究下一季度的工作重点。
三、医保科每季度将汇总、分析，与上季度对比较分析情况向分管领导汇报。
四、分管医保工作的院领导在中层干部例会上通报本季度医保工作情况，分析、部署下一季度医保工作重点，传达社保局的会议、文件精神。
五、医保科做好记录和监督、考核工作。

桂林市中西医结合医院
二0一五年二月二日

医保工作信息反馈制度
为及时反馈医保工作中出现的问题，以便医院及时掌握情况，采取有效措施进行应对处理，确保医保工作正常开展，特制定医保工作信息反馈制度。
一、反馈信息包括以下几个方面：
1、社保局的信息，如会议精神、文件等；
2、参保人员的反馈信息，如要求、意见、投诉等；
3、医院医保管理小组的建议、报告、要求、意见等；
4、向科室发布的医保信息：①医保各项量化指标、数据、药占比、超指标定额等；②各种医保有关文件、政策、通知等。
二、医保科要求定期向科室发送信息反馈单，同时要求备有信息反馈登记本。
三、医保科定期向分管领导汇报反馈的信息，分管领导对重要的问题要及时要求科室处理，不能处理的问题及时与社保局联系、商议。
四、耐心听取医保参保者的意见和满意度调查情况，并做好医保参保者意见的登记、处理。
五、医保科要重视医保信息的反馈工作，听取各科室、医保参保者的意见和要求，对重要意见要及时登记，认真改正。
六、对社保局的要求，要尽力配合。

桂林市中西医结合医院
二0一五年二月一日

医保科学习制度

一、医保科工作人员要加强政治学习，树立全心全意为人民服务的思想，刻苦钻研业务，不断提高政治和业务技术水平，科室在医院统一部署下每季度组织一次业务学习。
二、无特殊情况，学习时间要求科室全体人员参加，不缺席、不迟到、不早退、不做与学习无关的事情。讨论时，要积极发言。
三、科室工作人员应按时参加上级部门要求的会议及学习，外出学习注意安全，遵守科室时间安排，会议及学习结束后及时向相关人员传达会议精神及学习内容。

医保科
二0一五年二月三日

桂林市中西医结合医院
医疗保险工作违规行为内部处理制度

为加强我院基本医疗保险工作，离休人员医疗工作管理，防止和杜绝发生套取、骗取医疗保险基金问题及其他违规行为，确保我院基本医疗保险，离休人员医疗保险基金安全，制度正常运转，结合桂林市社保局的医保政策及我院实际，特制定本内部处理制度。
一、医院工作人员有下列行为之一的，按违规行为发生额为基数，处以20%至100%的罚款。
1、相关科室工作人员知道住院人员系冒名的非参保人员，不制约，不举报，仍为冒名者提供方便，帮助冒名者套取医保基金的。
2、不严格执行诊疗规范和首诊负责制，以种种理由推诿患者入院或随意为患者办理转诊转院手续，或随意放宽入院条件，将门诊治疗人员收入住院治疗或故意拖延住院系数。
3、医保科工作人员对医务人员不合理的医疗行为不加以制止纠正，默许医务人员违规操作和不合理的医疗方案，加重患者和基金负担的。
4、对我院发出的通报批评或指出存在的问题，不是积极采取措施查找存在问题的根源，而是以种种理由搪塞不整改，或整改效果不明显的。
5、有关科室组织医务人员涂改已形成的病历资料，并以本医院的名义向市社保局出具伪证的。
6、治疗医生利用工作之便，为非参保人员患者搭车开药，并将搭车开药费用加入参保患者的住院医疗费用中或将基本医疗用药串换成自费药品的。
7、治疗医生在收治参保患者时，开人情方、大处方，不按基本医疗保险政策规定限量用药，超范围、超剂量用药，检查和治疗一经社保局核实，扣款金款落实到个人。
8、治疗医生向参保患者极力推销使用进口或高档医疗器材，诱导患者医疗消费或与患者及亲属一道故意拖延办理出院手续，有意套取医疗保险基金的。
9、有关科室默许参保患者挂床治疗的。
10、医院有关工作人员忽视国家物价政策及基本医疗保险政策规定，擅自分解收费项目和重复收费或超标准收费，套取医疗基金的。
二、下列情况，处以20%至100%的罚款，取消有关科室收治医保病人的资格。
1、有关科室当年因医疗费用超标问题受到市社保局及市卫计委点名通报批评和责令整改的。
2、有关科室在收治医保病人中，患者发生的住院医疗费用连续两年超过双方协议明确控制标准，且责令整改没有成效，患者的住院医疗费用不合理现象比较明显的，取消该科室收治医保病人资格。
三、有下列行为之一的，在点名通报批评的同时，除全部追回套取的医疗费用外，并按套取金额的3至5倍处以违约金，直至取消有关科室收治医保病人资格。有关医务人员构成犯罪的，由本院申请司法机关处理。
1、有关科室和有关医务人员集体编造病历，住院资料，恶意骗取医疗保险基金的。
2、治疗医生在治疗参保患者中发生人为的重大医疗事故，在城镇职工和城镇居民中引起了强烈不满，参保人员要求取消定点医院资格的。
3、相关科室及相关科室人员违反国家卫生主管部门颁布的法规行为的。

桂林市中西医结合医院
二0一五年二月一日

桂林市中西医结合医院
医保、“新农合” 知情告知制度

1、在为患者实施各种检查、治疗时，应本着正确、真实、准确告知的原则，以通俗易懂的语言如实告知病人或其家属，及时解答其咨询。
2、特殊用药、基本目录外药品、自费药品前，要将自费支付情况告知病人或家属，在征得病人或家属签字同意，报医保科审批后方可进行。
3、大型检查、一般自费项目，要将自费支付情况告知病人或家属，在征得病人或家属签字同意，报医保科审批后方可进行
4、对病人的告知谈话，要通俗易懂、简单明了，态度要和蔼，注意讲究告知的艺术和效果。
5、对病人的告知，特殊诊疗、用药、检查等由主管医师进行。

桂林市中西医结合医院
二0一五年二月三日

桂林市中西医结合医院基本医疗
保险、“新农合”管理细节

一、为适应新形势要求，更好地落实“基本医疗管理制度”和“新农合管理制度”，确实加强我院医保及“新农合”管理工作，根据《桂林市城镇职工基本医疗保险暂行规定实施细节》、医保和“新农合”管理有关文件精神，制定本细节。
二、入院登记率100% ；参保病人住院必须持入院证、《医保证》到医保科验证登记后再到住院处办理交费住院手续费，《医保证》由住院收费处保管。临床医护人员在为医保病人诊治时应进行身份识别，发现冒名顶替时，及时通知医保科。上班时间先登记后住院（危重病人除外）、中午晚上入院次日必须补登记、节假日入院必须在上班后的2个工作日内补登记。未按要求登记每超过一天扣分。
三、挂床住院率0%：严格按照入院标准收治病人，不得将不符合住院标准的病人收住院，或将非医保支付病种的病人按医保病种收住院治疗，绝对不能挂床住院。挂床住院一经查实每例扣 分。
四、特殊检查阳性率≥80%：滥用检查，检查阳性率每降低 %扣 分。
五、特检、特药审批率100%：、参保人住院期间使用限用药品、检查和治疗项目均应填写《特殊用药、检查审批表》由病人或家属签字后到医保科审批，先批后用（抢救病人时除外）。先批后用（节日除外、危重病人可先用后批）。不审批每次扣 分，逾期审批超过3天扣分。
六、转诊转院审批率100%：需转诊转院的病人，严格按转诊转院有关文件精神要求办完转院审批手续后才办出院手续（危重病人可先转后办审批和出院手续）。未办审批手续的每例扣分。
七、单病种申报率100%、单病种申报符合率≥85%：每月5日前报上月单病种，每超1天扣分。
八、院内分解住院率0%：同一疾病出院未满15天急诊住院的，入院证上必须写清当时病人症状、体征、入院方式等。内分解住院每人次扣 分。
九、自费项目告知率100%：认真履行告知义务，参保人住院应告知医保床位费标准和自费床位费标准，使用超范围服务、用药及检查病人或家属签字同意后使用。未经同意使用的每次扣 分。
十、门诊、住院病历真实率100%：医疗文书管理规范，书写清楚、真实、准确、无伪造。临床用药、检查、治疗要与疾病诊断及病程记录相符。医院工作人员不得弄虚作假，篡改处方、病历。每发现伪造病历套用医保费用每例扣 分。
十一、特慢、离休处方合格率≥95%：严格按特慢、离休用药管理要求根据病情用药，超范围检查、用药及治疗每次扣 分。（其金额按医院有关规定执行）。
十二、外伤病人门诊病历书写合格率100%：外伤病人住院时接诊医生应在入院证上写清受伤时间、地点及经过。末按要求书写反复改写病历每例扣分。
十三、医保投诉≤ %（或多少例？）：遵守基本医疗保险的有关规定，执行国家、自治区、桂林市制定的城镇职工基本医疗用药范围、诊疗项目为参保人提供服务。在诊疗过程中严格执行首诊医生负责制和因病施治的原则，合理检查、合理用药、合理治疗，不断提高医疗质量和服务水平。凡投诉到医保所经核实属医务人员责任的每次扣分。
十四、严格按照入院标准收治病人，不得将不符合住院标准的病人收住院。如因入院标准过低而使住院时间过短最后医保所按实际费用结算的，每例扣 分。

桂林市中西医结合医院
二0一五年一月十日